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英剧《怪诞医生》中有这样一个情节:大主教得了阑尾炎急需手术,却因为害怕死在手术台上坚决拒绝手术。无奈之下,外科医生Lessing在牙医兼麻醉医生John的帮助下,下药迷晕了大主教,这才把大主教的阑尾给切除了。755748100620800071故事发生的时代背景是维多利亚时期,如果这样的情节放在当下,那肯定是非情非理甚至是非法的。因为,这违背了最重要的原则——知情同意(informed consent)

从善意的谎言到500英镑

其实,相对于几千年的医学史,上世纪50年代左右才逐渐兴起的知情同意,可以算得上是医疗实践中的新概念。在过去的几千年里,医生并不会主动告知病人,甚至会对病人隐瞒病情、撒善意的谎言。中世纪的医书中,虽然鼓励医生与病人交流、给病人安慰和希望;但同时强调医生需要掌控甚至欺骗病人[1]。

总之,那个时候的医生们相信:想要取得好的治疗效果,不但需要医生的权威,还需要病人的服从[1]。

不过,在历史的长河中,总是会有那么一个小人物激起几朵浪花,让后人去探寻他的踪迹。

1767年,一个叫Slater的英国人摔断了腿,愈合得不太好。所以他就找到了Baker医生治疗,还有一个药剂师Stapleton也参与了治疗[2]。

373665324143358405结果,医生和药剂师在没有取得Slater同意的情况下,就把Slater的腿给再次弄断并给他加上了钢材质的设备固定断肢。

然而,这个创新的疗法效果非常差。所以,Slater一怒之下把医生和药剂师告上了法庭,法院判定Slater获得500英镑(相当于现在的6万英镑)的赔偿[2]。

虽然被告不服又上诉了,但法院最终得出结论:未经病人同意,医生擅自采取这种激进的治疗方式是非法的!

这个案件可以看做是违反知情同意的第一个案例[2],尽管那时还没有出现知情同意一词。

得梅毒的妓女赢了德国名医
时间到了1898年,德国名医Albert Neisser(淋病奈瑟菌就是以他命名的)开展了一项临床试验。他把梅毒病人的血清注射给因其他原因住院的病人,想看一看血清预防梅毒的效果如何。接受血清注射的病人大多是妓女,Neisser既没有告知她们这项临床试验,也没有征得她们的同意。当一些妓女得了梅毒之后,Neisser便得出了该临床试验的结论:这种血清“疫苗”是无效的!他还坚称,这些妓女们得梅毒是其职业因素所致而与注射梅毒病人的血清无关[3]。

Albert Neisser
Albert Neisser

然而,当这项研究结果经过报纸报道之后,立即就引来了争议。虽然当时的许多医生都支持Neisser的观点,但是一个叫做Albert Moll的德国医生却反对Neisser的做法。Moll医生主张:对于试验性疗法,应该取得病人的同意[3]。

皇家法庭最终对Neisser医生做出了罚款处罚。法院判定:尽管Neisser是知名的医学权威,或许他能确定这项临床试验是无害的,但是他应该征得病人的同意!

后来,普鲁士国会还对此案进行了大讨论,最终给出了一份官方声明:医生在得知注射血清可能导致感染时,无权给病人注射血清;告知受试者并征得受试者同意是一切人体试验的前提[3]。

然而,这项指令没有法律约束力,对人体试验的影响也鲜为人知。

病人自主权与知情同意
1914年,美国Schloendorff vs. Society of New York Hospital一案,可以看作是知情同意的里程碑事件[4]。案件的起因是,演说家Mary Schloendorff因胃部不适到纽约医院治疗,住院几周后,她被诊断患有纤维瘤。医生建议她做手术,但是Schloendorff极力反对。不过,Schloendorff同意在乙醚麻醉下做检查,医生趁此机会给她做手术切除了肿瘤。

后来,Schloendorff的左肢出现了坏疽并最终导致了几个手指被截肢。所以,Schloendorff将纽约医院告上了法庭。法院认定,在未经原告同意的情况下,医生的行为构成了人身伤害[4]。

负责这一案件的大法官本杰明•卡多佐(Benjamin Cardozo)提出了如下观点:每一个心智健全的成年人,均有决定如何处置其身体的权利;外科医生如果没有病人的同意便实施手术,则构成暴行,该医生应对其损害负责[5]。

Benjamin Cardozo
Benjamin Cardozo

卡多佐的观点也成了知情同意概念中最基本的元素之一,即病人自主权

知情同意(informed consent)这一术语第一次出现,是在美国1957年的一起案件中[6]。

当时,一个名叫Martin Salgo的动脉硬化病人,麻醉过后接受了主动脉造影术检查,结果醒来就发现自己的下肢瘫痪了。Salgo表示自己在接受检查之前并不知道存在这种风险,这是医生的疏忽!

法院的最终判定结果是:Salgo的医生有责任告知病人,一切与接受推荐治疗相关的事实,以便病人做出明智的选择[6]。

负责这一案件的法官Bray提出了知情同意(informed consent)这一术语。

《纽伦堡法典》与《赫尔辛基宣言》
第一份以知情同意为基础制定的人体实验伦理文件是1947年的《纽伦堡法典》[7]。二战期间,纳粹集中营中所谓的“医生”们,在没有事先告知他们的“病人”且获得同意的情况下,做了大量惨无人道的人体试验。二战结束后,战胜国在德国纽伦堡对欧洲轴心国进行了数十次的军事审判,这就是著名的纽伦堡审判。

纽伦堡审判还直接导致了《纽伦堡法典》的诞生。《纽伦堡法典》共有十条,第一条就指出“人类受试者的自愿同意是绝对必要的。”

纽伦堡审判
纽伦堡审判

1964年,世界医学会发表了《赫尔辛基宣言》[8],把《纽伦堡法典》中的“自愿同意”改成了“知情同意”,并强调知情同意是临床和研究领域都应该遵循的伦理原则。

至此,知情同意成为了世界医学界公认的医学伦理道德。

医患沟通的桥梁
关于知情同意,可以解释为“由病人或者研究对象,对诊断或研究程序、医疗和手术所涉及的风险完全理解,所作出的自愿授权”[9]。由此看来,知情同意应该是病人的一项权利,即接受或拒绝临床评估或治疗的权利它不是医生用来吓唬病人的手段,更不是医生用来推卸责任的方式;相反,医生有义务告知病人,知情同意是医生为病人诊治所必须的。

从伦理道德上讲,知情同意让医生有道德义务去确认当前医疗条件下对病人最好的治疗方案,要与病人讨论治疗方案可能带来的益处和潜在的风险。医生还应该允许病人询问治疗方案、治疗益处和风险,并依据已有的资料或自己的经验来回答病人的问题[5]。

这种信息交换是医患关系的根基,也有利于病人在复杂的医疗情况下,做出知情且明智的决定[5]。

所以,知情同意应该成为维持医患关系、进行思想交流的桥梁。当医患双方都严肃对待知情同意时,医患关系才能变成真正的合作关系,共同为医疗结果负责[5]。

至于怎么去跟病人友好地沟通,相信每一个医生心中都自己的答案吧。

参考资料:

[1] Murray P M. The history of informed consent[J]. The Iowa orthopaedic journal, 1990, 10: 104.

[2] Annas G J. Doctors, patients, and lawyers—two centuries of health law[J]. New England Journal of Medicine, 2012, 367(5): 445-450.

[3] Vollmann J, Winau R. Informed consent in human experimentation before the Nuremberg code[J]. BMJ: British Medical Journal, 1996, 313(7070): 1445.

[4] Leclercq W K G, Keulers B J, Scheltinga M R M, et al. A review of surgical informed consent: past, present, and future. A quest to help patients make better decisions[J]. World journal of surgery, 2010, 34(7): 1406-1415.

[5] Paterick T J, Carson G V, Allen M C, et al. Medical informed consent: general considerations for physicians[C]//Mayo Clinic Proceedings. Elsevier, 2008, 83(3): 313-319.

[6] Silverman W A. The myth of informed consent: in daily practice and in clinical trials[J]. Journal of medical ethics, 1989, 15(1): 6-11.

[7] https://en.wikipedia.org/wiki/Nuremberg_Code

[8] https://en.wikipedia.org/wiki/Declaration_of_Helsinki

[9] Leclercq W K G, Keulers B J, Scheltinga M R M, et al. A review of surgical informed consent: past, present, and future. A quest to help patients make better decisions[J]. World journal of surgery, 2010, 34(7): 1406-1415.

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