应雨妍 应雨妍

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上医治未病,这句话放在心血管疾病上,实在是再合适不过了。心脏病发作、脑卒中来袭时的及时诊治当然重要,但防和治得双管齐下。把预防做好,危险因素控制好,能让多少患者绕开“鬼门关”啊。

而说到心血管疾病的预防,阿司匹林的出镜肯定少不了。在今年3月份ACC/AHA的《心血管疾病一级预防指南》更新时,奇点就对指南中阿司匹林使用的变化做了解读:别着急让阿司匹林离开一线预防。

心血管疾病你别飘,阿司匹林还提的动刀 (图片来源:Flickr/Marco Verch)
心血管疾病你别飘,阿司匹林还提的动刀
(图片来源:Flickr/Marco Verch)

在近期的欧洲心脏病学会(ESC)年会上,ESC联合欧洲糖尿病学会发布的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病》指南,对阿司匹林的一级预防应用,给出了更新更精准的建议。神药就是神药,仍然好用啊。

指南的具体推荐和变动是怎样的?看下面这张图就明白了[1]:

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可以看出,阿司匹林在心血管高危/极高危糖尿病患者中的使用,证据等级从C级提升到了最高的A级。同时,阿司匹林的使用范围进一步精细化,心血管中低危患者都不再推荐使用;此外,质子泵抑制剂的使用,被指南首次推荐。

升级、精细化、首次推荐,这些名词背后有怎样的学问和门道呢?一个个排着队来解读,别急哈。首先,哪些糖尿病患者是心血管疾病高危/极高危群体,符合阿司匹林的使用范围呢?指南同样给出了判断标准。

这个分级,和一般人的心血管疾病风险评估还是有些区别
这个分级,和一般人的心血管疾病风险评估还是有些区别

本次指南的判断标准,是在2016年ESC《心血管预防临床实践指南》[2]的基础上,考虑到糖尿病患者的特殊性改动而来的,用起来一目了然。这里的极高危是指10年内,心血管疾病死亡风险超过10%的患者,高危患者风险则是5-10%。

这种变动,应该说是大势所趋。ACC/AHA的指南中就强调,阿司匹林使用应该向着个体化前进,主要的适用对象,就是血脂、血压等其他危险因素控制不佳的心血管疾病高危群体[3]。明确了合适的患者,才能把阿司匹林的价值最大化。

所以在奇点看来,阿司匹林的使用趋势,应该算得上是心血管疾病的精准医疗,谁说只有抗癌才能精准化呢?虽然还不能靠基因和分子指标指导用药,但按着心血管风险评估走,就是精准用药的第一步。

心血管风险的基因评价,还有多久能真正普及化呢? (图片来源:NASA)
心血管风险的基因评价,还有多久能真正普及化呢?
(图片来源:NASA)

说完患者群体,再说指南的证据等级升级,从C到A的升级,意味着支持推荐的证据更加充分了。ESC指南中的新证据,主要来自2018年公布的ASCEND试验结果,当时奇点也做过解读,这次就温故知新吧。

ASCEND试验,是目前评价小剂量阿司匹林对糖尿病患者心血管一级预防,规模最大的研究,共入组了15480名无心血管疾病的糖尿病患者,随访时间达到7.4年,使用的阿司匹林预防剂量是100毫克/每天。

试验结果显示,阿司匹林能使严重心血管事件的发生风险相对下降12%,但这应该没有体现阿司匹林的全部实力,结果受到了一些因素的影响。比如试验入组患者中,心血管高危的患者只有17%,服用阿司匹林的依从性只有70%;而他汀的使用达到75%,比真实世界里更高。

综合考虑的话,如果严格按照指南推荐,把阿司匹林只用到高危/极高危糖尿病患者上,预防的效果肯定会比这个12%更好。ASCEND试验的后续分析也显示,越是高危人群,使用阿司匹林预防的心血管事件发生数就越多[4]。

在用于高危(中)和极高危(右)糖尿病患者时,使用低剂量阿司匹林,可预防的心血管事件发生绝对值,比中低危高不少 (图片来源:NEJM)
在用于高危(中)和极高危(右)糖尿病患者时,使用低剂量阿司匹林,可预防的心血管事件发生绝对值,比中低危高不少
(图片来源:NEJM)

不过,ASCEND试验被不少专家指出的一大问题,就是阿司匹林会导致消化道出血风险显著上升,很可能会抵消心血管预防的好处。对这一点,ESC指南也给出了解决办法:在阿司匹林使用的同时,配合质子泵抑制剂。

质子泵抑制剂,也就是大家熟悉的PPI,是治疗消化道出血的常用药物,预防出血也是一把好手。有研究显示,PPI作为预防用药,能使消化道出血的风险相对下降近80%[5]。

而在ASCEND试验中,服用了PPI的患者只有不到1/4,这可能是导致了试验中出血风险上升的原因之一。用ESC指南的原话说,就是“一级预防试验中扩大PPI的使用,可以更进一步放大阿司匹林的价值”。

对于这一点,中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长、上海市第十人民医院教授邹大进,也在奇点的采访中做了强调。“在临床上很多医生害怕胃肠道出血,觉得多一事不如少一事,质子泵抑制剂,就能解决阿司匹林的这个问题。”

小贴士:如果吃的是阿司匹林肠溶片,记得是餐前空腹服用 (图片来源:Flickr/Marco Verch)
小贴士:如果吃的是阿司匹林肠溶片,记得是餐前空腹服用
(图片来源:Flickr/Marco Verch)

“在中国,很多患者存在高血脂、高血压、吸烟等危险因素,所以至少有50%的患者是心血管高危或极高危的。”邹大进教授说,“但阿司匹林的使用,在中国临床却是相当不足的,这种情况需要改变。”

邹教授说的50%数字,可能还有点保守了。2018年北京安贞医院团队的一项调查显示,心血管高危或极高危的糖尿病患者,在中国可能比例高达65%,远远高于欧美的情况[6]。面对这种现状,阿司匹林能不用吗?

而对于ESC指南推荐的阿司匹林+PPI联合应用,邹大进教授还表示,除了预防出血,也不要忘记质子泵抑制剂对幽门螺杆菌感染的抑制作用。中国可是幽门螺杆菌感染的高发区啊,这种好处,也可以算进阿司匹林的整体预防价值中。

说了这么多,阿司匹林的使用,整体人群从广泛到精细,用法从单兵作战到联合使用,都体现了四个字:越用越好。面对血脂血压血糖控得并不好的中国患者,它在一级预防上,还有的是发挥空间呢。

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邹大进教授简介

上海市第十人民医院教授、主任医师,博士生导师,上海市甲状腺疾病研究中心主任。

曾任第二军医大学长海医院内分泌科主任;中华医学会糖尿病学分会副主任委员(2010-2018);上海市医学会糖尿病学会前任主任委员

现任中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长,上海市医师协会内分泌代谢医师分会副主任委员。

《中华糖尿病杂志》副总编辑,《上海医学》副主编

曾获军队科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖等

著有《实用肥胖病学》、《甲亢》、《你能战胜糖尿病》、《糖尿病并发症防治》等专著

研究方向:肥胖与胰岛素抵抗,甲状腺疾病的诊治

 

参考资料:

1.Cosentino F, Grant P J, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)[J]. European Heart Journal, 2019.

2.Piepoli M F, Hoes A W, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)[J]. European heart journal, 2016, 37(29): 2315-2381.

3.Arnett D K, Blumenthal R S, Albert M A, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019: 26029.

4.ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(16): 1529-1539.

5.Scally B, Emberson J R, Spata E, et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomised trials[J]. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2018, 3(4): 231-241.

6.Zuo H J, Wang W H, Deng L Q, et al. Control of cardiovascular disease risk factors among patients with type II diabetes in a primary-care setting in Beijing[J]. Journal of the American Society of Hypertension, 2018, 12(2): 128-134.

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