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什么样的大发现、大新闻、大反转,能把算是见多识广的奇点糕砸蒙圈呢?比如两篇《新英格兰医学杂志》上的重磅论文,而且这次奇点糕看完论文狠狠一激灵,脑海里下意识地冒出了颠覆认知、三观尽毁、重新读书之类的词……

微创≠安全,也真有点儿颠覆奇点糕的观念……
微创≠安全,也真有点儿颠覆奇点糕的观念……

因为,这两篇论文的结论确实吓人:目前在临床广泛开展的宫颈癌腹腔镜根治手术,效果竟然不如传统的开腹手术,患者术后的死亡风险翻了6倍,复发风险翻4倍 [1-2]!所谓“微创手术安全”的结论,至少在宫颈癌这,栽了!

HPV疫苗的话题一波接一波,相信也把宫颈癌防治的知识科普给了许多女同胞们。防治嘛,有防也有治,而宫颈癌最靠谱的根治方法无疑是手术,能够做手术的早期患者,治愈率至少都有八成[3]。

但手术方法,也不是一成不变的。从上世纪90年代以来,以腹腔镜为代表的微创手术开始逐渐推广,如今已经占到了全部宫颈癌手术的60%[4]。微创微创,听起来就高大上,至少损伤小出血少,还能减少并发症吧?

当然,传统的开腹手术也没被淘汰,在目前欧美的宫颈癌治疗指南中,仍然是建议医生根据患者的实际情况,开腹和微创二选一[5-6]。不过这种推荐得有这么一个前提——两种手术效果相当才行。不然选了差的那个,不就坑人了吗?

其实妇科还真是微创手术的“龙兴之地”,比如宫腔镜
其实妇科还真是微创手术的“龙兴之地”,比如宫腔镜

到底相当不相当呢?过往的证据一般都是拿两种手术患者的病历资料进行对比[7],说服力不足不说,还缺乏长期随访。短期安全就安全了?癌症治愈可是至少看五年啊,三年不复发也不意味着没问题。

经验不如数据管用,也算是医学界的优良传统了,能拿数据,何苦斗口?

发表在《新英格兰医学杂志》上的第一篇临床试验论文,试验由大名鼎鼎的MD安德森癌症中心主持,自2008年起在全球33个肿瘤中心招募符合根治手术条件(IA1-IB1期)的宫颈癌患者,患者们按照1:1的比例分为微创组和开腹手术组。

微创组的患者有85%接受腹腔镜手术,15%则是新潮的机器人辅助手术,手术都由有微创经验的医生主刀,避免“菜鸟”的影响。研究的主要终点定为术后4.5年内的无复发率,两组相差如果小于7.2%,就可以认定两种手术效果相当。

试验结果用四个字概括吧:相当……个鬼!在两组患者肿瘤大小、组织类型等状况相似,并发症发生率和术后辅助治疗接近的状况下,微创手术的疗效明显不如开腹,术后两组患者的无复发率一个86%,一个96.5%!10%的差距啊!

货比货得扔,手术比手术也有差距啊
货比货得扔,手术比手术也有差距啊

虽然由于随访时间较短,患者的生存期数据尚不成熟,但差异也是清晰可见:微创组术后3年生存率93.8%,开腹组则是99%,换算成风险比的话,微创手术患者术后的死亡风险是开腹组的6.5倍,癌症原位复发风险也是4.26倍

别小看这5%的生存率差异,全球每年可有几十万的宫颈癌患者,人命关天啊。事实上,由于在试验过程中微创手术的劣势就已经明显体现,这项试验在招募到原定入组患者数的85%时,就被提前叫停了。

主持试验的MD安德森癌症中心专家Pedro Ramirez对媒体表示:“我们中心已经完全停止了宫颈癌微创手术,相信这种回归开腹手术的趋势会扩大到整个妇科界,而宫颈癌患者们在手术前,也该质疑一下自己医生的选择了。”[8]

为《新英格兰医学杂志》配发社论的约翰·霍普金斯医学院专家Amanda Fader也表示,这次试验结果是对“微创手术技术的一记重击”,约翰·霍普金斯医学院、哥伦比亚大学和纪念斯隆-凯特琳癌症中心也都采取了全面叫停的态度

同时发表的另外一篇论文,则汇总了来自美国国家癌症数据库和SEER医保数据库,共计2400余名早期宫颈癌患者接受手术治疗后的随访资料,在宫颈癌每年发病约有1.3万例的美国,这些数据也不算少了。

随访显示,如果以手术后4年作为时间点,那么开腹手术组的患者死亡率为5.3%,而微创治疗组是9.1%,也有着接近4%的生存率差异,而且这种差距还会以每年0.8%的速度被不断拉开

这要是在中国收集数据,是容易呢还是困难呢……
这要是在中国收集数据,是容易呢还是困难呢……

但为什么微创治疗全面败下阵来?两篇论文给出了一些猜测,比如腹腔镜手术在建立人工气腹时,需要向腹腔内充入二氧化碳,而二氧化碳会促进癌细胞的增殖和转移[9],还有可能是腹腔镜操作切不尽肿瘤组织,或者手术本身导致的播散。

猜测并不等于答案。在接受媒体采访时,不少并未参加试验的妇科专家认为,这两篇论文的结论不至于直接在妇科掀起一场惊涛骇浪,最好在搞清原因、解决争议之后,再让医生们改变自己的观点和临床实践[4]。

不过,重击就是重击,奇点糕再仔细一想就更是一身冷汗了。如果这种现象,也出现在了胃癌、结直肠癌这些同样普遍采用微创治疗的患者群体中呢?看来有的时候,我们要做的还真的是“回到过去”,重新操起手术刀啊。

参考资料:

1.Melamed A, Margul D J. Chen L, et al. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2018.

2.Ramirez P T, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2018.

3.Petignat P, Roy M. Diagnosis and management of cervical cancer[J]. BMJ, 2007, 335(7623): 765-768.

4.https://www.cnn.com/2018/10/31/health/cervical-cancer-surgery-study/index.html

5.Colombo N, Carinelli S, Colombo A, et al. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Annals of Oncology, 2012, 23(suppl_7): vii27-vii32.

6.National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Cervical Cancer, version 1.2018.

7.Nam J H, Park J Y, Kim D Y, et al. Laparoscopic versus open radical hysterectomy in early-stage cervical cancer: long-term survival outcomes in a matched cohort study[J]. Annals of Oncology, 2011, 23(4): 903-911.

8.https://www.nytimes.com/2018/10/31/health/cervical-cancer-surgery.html

9.Mo X, Yang Y, Lai H, et al. Does carbon dioxide pneumoperitoneum enhance wound metastases following laparoscopic abdominal tumor surgery? A meta-analysis of 20 randomized control studies[J]. Tumor Biology, 2014, 35(8): 7351-7359.

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