王鑫英

2016年12月30日,农历腊月初二,34名女性在某省城的ZC医院接受了同样的治疗。然而,谁也没有想到,这一场治疗会让34个家庭都没有过好接下来的鸡年春节。

由于一个人的工作疏忽,5名女性感染了HIV,其中两人已有孕在身[1]。其余29人也经历了长达半年的随访,她们的生活过得并不平静。

或许,这5名无辜的女性怎么也想不到艾滋病居然会离她们那么近。

颇受争议的LIT

将这34个家庭连在一起的,是一种叫做淋巴细胞免疫疗法(Lymphocyte immunotherapy,LIT)的治疗方法,它被用于治疗不明原因复发性流产。一般是将丈夫的淋巴细胞经皮内注射给妻子,孕前和孕后各免疫2-4次。

关于这种疗法的效果如何,学界还没有统一的观点。

英国皇家妇产学院明确反对这一疗法,认为LIT并不会提高活产率,还有可能带来一些副作用,比如输血反应、过敏性休克等[2]。2014年,在Cochrane Library上的一篇系统评价文章认为:在提高活产率方面,与安慰剂相比,输注父系淋巴细胞并不能带来明显的益处[3]。

不过,也有一些研究结果支持LIT治疗复发性流产,其中就包括中国最近几年开展的一些临床研究。比如,2016年的一篇论文[4]显示:相比于黄体酮常规保胎治疗,LIT治疗怀孕成功率显著提高(32.2% vs 89.7%)。

由于LIT在中国属于第三类医疗技术,卫生部门在2015年取消了第三类医疗技术临床应用准入审批[5],这就意味着LIT由每家医院自行管理,而这不可避免地存在着风险。

始作俑者

这34名接受LIT治疗的女性中,有一位36岁的A女士。她从2016年7月开始,先后在ZC医院接受了7次LIT治疗。

每次治疗前3天,医生都会采集其丈夫P0先生的血液,并从中分离出淋巴细胞。一切都在顺利地进行着,A女士还怀上了宝宝。

只是在最后一次LIT治疗之前,40岁的P0先生做了一件冲动的事情,成为了整个事件的始作俑者。12月1日,他在同志浴室跟一个陌生男人发生了没有任何防护措施的男男性行为。

至于为何P0先生会这么做,我们不敢妄加揣测。不过可以肯定的是,他中招了!

两周以后,P0先生出现了发烧症状。他开始怀疑自己感染了HIV。于是,12月23日(周五),P0先生前往自己所在城市的市疾控中心做了HIV抗体筛查

由于市疾控中心的这项检测只在周四进行,所以,P0先生在一周以后才得知他的HIV抗体检测结果:阳性!

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市疾控中心的工作人员建议他再来做一次确认检测,因为HIV抗体检测只是用于HIV感染初筛,要想确诊还需要进行免疫印迹(WB)检测

然而,P0先生并没有那么做。

他在2017年元旦那天去一家市医院做了HIV初筛,次日该医院告知P0先生:他的HIV抗体反应呈阳性。P0先生这才相信了市疾控中心的检测结果。

1月3日,元旦假期过后,P0先生前往市疾控中心进行了WB检测。然而这次的WB检测结果有些不明确,市疾控中心的工作人员也不敢轻易下结论。

又过了3个周,也就是2017年1月23日,P0先生又在市疾控中心做了一次HIV检测,这次除了WB检测,他还做了HIV核酸定量测定

当日的HIV核酸定量测定结果显示,P0先生的HIV病毒载量达到了121,000拷贝/ml;次日出具的WB结果显示HIV阳性。

兜兜转转了1个月,P0先生终于确信自己感染了HIV。

出大事儿了

A女士在接受完LIT治疗后的第二天,得知了其丈夫HIV抗体初筛阳性的结果。也许是害怕腹中的胎儿会感染HIV,她便去了省城一家专门治疗HIV感染者的医院进行了咨询。

主治医生在得知这个情况后,强烈建议她采取暴露后预防措施(post exposure prophylaxis , PEP)。A女士当天就开始了3种抗逆转录病毒药物(替诺福韦、洛匹那韦/利托那韦、拉米夫定)的治疗。

PEP-Emergancy
发生高危暴露行为72小时内采用PEP可以有效阻止HIV感染

只是,主治医生也没有再多想一步,没能将这种情况报告给疾控部门。而在此时,除了A女士,其余接受LIT治疗的33名女性并不知情,她们也许还在憧憬着能怀上宝宝。

在之后的产检中,A女士的HIV、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒检测均为阴性。这样的结果,依然没能让A女士紧绷的神经放松下来。尤其是在1月24日(农历腊月廿七)丈夫确诊HIV感染后,A女士更加紧张了。

所以,她当天便拨通了ZC医院X医生的电话,询问自己有没有感染HIV的风险。

至于X医生究竟是如何回答A女士的,我们不得而知。但可以知道的是,X医生立即向分管工作的副院长做了汇报。

副院长又迅速通知了检验科主任Y医生。当天下午4点钟左右,Y医生告知了负责淋巴细胞分离和提纯的Z医生,让她停止手头的工作。

又过了1个小时,Z医生自知责任重大,主动承认自己犯了一个大错误:在12月30日的操作中,她违反了“一人一管一抛弃”的操作规程,在细胞分离和洗涤过程中重复使用一次性无菌吸管,而这可能会造成交叉污染。

出大事儿了!

当天下午5点半,ZC医院的院长召开了紧急会议,决定向省疾控中心报告此事并寻求帮助。次日,省疾控中心的流行病学家立即展开了调查。

她的侥幸造成了她们的不幸

经过调查,Z医生回忆12月30日那天,她独自一人分离了34份淋巴细胞。理论上说,至少需要136根无菌吸管:34根吸管用于将淋巴细胞从培养瓶中转移到洗涤板上,102根吸管用于细胞洗涤——每份淋巴细胞至少需要洗3次。

然而,据Z医生回忆,当天的吸管只有100根左右,她发现这个问题时并没有终止操作,也没有向她的上级反映。而是重复使用了吸管,而这就造成了交叉污染。

这些被污染的淋巴细胞又被交到了临床医生的手中,注射到了来该医院治疗的34名女性体内。

也许是心存侥幸,Z医生在她的实验记录中没有如实填写自己的操作失误。直到A女士打来那通电话,Z医生才知道自己闯下了大祸,主动承认了自己的错误。

跨年的调查

1月25日(腊月廿八)至2月9日(正月十三)期间,疾控工作人员对这次医疗事故中涉及的34对夫妻展开了调查,并采集了他们的血液进行了相关的实验室检测。

最终确定5名女性感染了HIV,并且发现她们与P0先生的HIV毒株具有高度的同源性。其中,有两人已有孕在身。她们的情况如下:

P1女士,35岁,未孕。此前出现过发热、喉咙痛等症状,原以为是细菌感染,所以当地诊所的医生给她开了青霉素。在1月26日检测时,她的HIV病毒载量达到了756,000拷贝/ml。

P2女士,28岁,调查时已怀孕28周。她曾有过头痛、头晕、发烧等症状,但也没有进行任何的治疗。在1月25日检测时,她的HIV病毒载量达到了8,920,000拷贝/ml。

PMTCT-

P3女士,34岁,未孕。她出现了肌肉酸痛和发烧症状,却没有寻求任何护理措施。在1月26日检测时,她的HIV病毒载量达到了841,000拷贝/ml。

P4女士,28岁,调查时已怀孕17周。她的胸部出现了过敏样红点,不过也没有去看医生。1月31日检测时,她的HIV病毒载量达到了3,000,000拷贝/ml。

P5女士,34岁,未孕。12月30日是她第一次在ZC医院接受LIT治疗,她没有报告任何症状。但是在1月26日检测时,她的HIV病毒载量达到了6,460,000拷贝/ml。

后事如何

在确诊HIV感染之后,这5名女性立即就开始了抗逆转录病毒治疗。P2女士、P4女士和A女士,都采取了预防艾滋病母婴传播(PMTCT)措施。

幸运的是,母婴阻断很成功。2017年七八月份,她们的孩子出生了,经检测,这3个小婴儿都没有感染HIV

这5名女性的丈夫和另外29名女性随访6个月后,没有发现HIV感染。

P0先生在确诊HIV感染后也采取了相关的治疗,Z医生最终因犯医疗事故罪被判处有期徒刑2年6个月。涉事医院的院长、副院长和检验科主任被免职。

LIT治疗服务被暂停,直到新指南——《细胞治疗产品研究与评价技术指导原则(试行)》——于2017年12月22日颁布[6]。

如果,没有如果

回顾这场悲剧,如果,P0先生没有那次冲动的行为又或者他采取了安全措施;如果,P0先生的确诊能更快一些而不是兜兜转转了一个月;如果,Z医生那天暂停了工作又或者那天有其他医生跟她一起分离细胞,结果会怎样呢?

可惜,没有如果!

 

参考资料:

[1] Pan X, Jiang J, Ma Q, et al. Outbreak of HIV Infection Linked to Nosocomial Transmission, China, 2016–2017[J]. Emerging infectious diseases, 2018, 24(12): 2141.

[2]https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_17.pdf

[3] Wong L F, Porter T F, Scott J R. Immunotherapy for recurrent miscarriage[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014 (10).

[4] Chen J L, Yang J M, Huang Y Z, et al. Clinical observation of lymphocyte active immunotherapy in 380 patients with unexplained recurrent spontaneous abortion[J]. International immunopharmacology, 2016, 40: 347-350.

[5]http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585/201507/c529dd6bb8084e09883ae417256b3c49.shtml

[6]http://www.cde.org.cn/zdyz.do?method=largePage&id=251

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