陈亚慧 陈亚慧

企图研究医疗创新相关的一切 tougao@geekheal.com

奇点行中国


在台风“莎莉嘉”登陆的第二天,深圳罗湖区莲塘片区近一百名居民,顶着大雨来到社区健康服务中心,听一位“洋医生”讲全科医学。

面对一群两脚湿漉漉,听课像小学生一样认真的叔叔阿姨,“洋医生”博格里有些激动。博格里有多年全科医生的执业经验,在澳大利亚经营着一家私人全科诊所,同时担任墨尔本大学纳塞尔全球健康研究所副教授,有着丰富的全科诊疗经验。罗湖医院集团聘请博格里为高级顾问,每年两次、每次至少两周时间在罗湖医院集团的社康中心坐诊、培训、带教。

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澳大利亚全科医生博格里为罗湖医院集团辖区的居民讲全科医学。

类似大大小小的居民健康教育在罗湖区几乎每天都会有,而这也是罗湖医改独特的地方之一。这场改革并不像大多数医改策略一样,仅仅聚焦在医疗系统内部的变革上,而是首次以“人的健康”为起点,让居民广泛参与到变革中,成为自己健康的主人。

这场改革在开始就卓尔不群。

中国式HMO组织的雏形

台风“海马”最终侧面登陆深圳。在罗湖区人民医院的行政办公区,我们见到了罗湖医改的一线践行者,罗湖医院集团院长孙喜琢。

“今天台风,很多安排都取消了,咱们正好可以好好聊聊”。

孙喜琢认为,罗湖医改的原理其实很简单,概括起来就是让居民少生病、少住院、少花钱、看好病。具体有以下三点:

首先,采用法人治理架构下的一体化医疗组织模型。罗湖医院集团包括五家医院,48家社区卫生服务中心(社康中心),采用集团内法人治理结构,协调一切资源为居民提供一体化医疗服务。

医院集团设有理事会和监事会,现任区长聂新平担任理事长,除内部理事外,还聘请了6位高级专家担任理事。集团实行理事会领导下的院长负责制,院长孙喜琢为集团法人代表。院长可以提名下属各医院、社康中心的负责人,提交理事会通过后由院长任免。院长还可以打破职称高低,对医务人员进行岗位聘任,建立院长绩效考核机制,每年对集团领导班子进行考核,考核结果与班子薪酬、聘任等挂钩,做到权责对等。

第二,资源下沉到基层,做实做强社康中心,让老百姓对社康从不信到相信,从信赖到依赖。通过社康这个健康枢纽,真正做到预防和疾病管理,把医疗的战线前移。

罗湖医院集团在东门、黄贝、莲塘、笋岗、桂园、东湖、东晓、清水河等8个街道各设立了 一家规模在2000平方米以上的一类社康中心,平均每家社康中心服务人口约16万人。同时在每个区域社康中心服务区域平均下设6个二类社康中心,以实现区域内的协同服务。

第三,医疗保险采用打包付费模式。也就是将所有罗湖医院集团的签约居民,上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额,加上本年度全市医保支出平均增长比率值,打包给罗湖医院集团,年终清算时,如果有结余,就奖励给集团。前提是罗湖医院集团必须完成约定的基本医疗和公共卫生服务,真正让居民少生病、少负担。

在这个改革模型中,罗湖区的医疗保险已经进化成真正的健康保险,也就是通过保险的杠杆重新理顺居民和医疗机构的利益关系,居民越健康,医生和医疗机构就越受益。

从这个角度看,罗湖医改已经形成了一个类HMO组织(健康维护组织)。但与典型的HMO组织不同,罗湖医院集团签约居民的就诊选择是自由的,也就是说,选择签约的居民可以在北上广任何地方去看病,医疗花费都会在年终结算时并入整个集团的费用。而像凯撒这样的HMO组织,其会员只能在凯撒的医疗网络中就医,如果选择网络外的医院,则患者需要自付医疗费用。

不强制民众的就医路径,这其实是一个聪明的选择。在孙喜琢看来,这对整个罗湖医改提出了非常高的挑战:就是你需要用更便捷、更优质、更让居民喜爱的健康医疗服务把患者留在罗湖医院集团内;但同时,这又是一个非常正向的激励机制,如果用行政的力量限制了居民的就医选择,罗湖医院集团可能就会因为行政的保护而失去了改进的动力,最终改革不得民心,沦为空谈。

那么究竟如何让居民自愿留在社康,如何让居民真正少生病,如何真正做到预防在前?这是整个中国医疗体系面临的关键命题。

单纯的价格改革没有意义,一定要给医生好的薪酬

1月的深圳温润如初春,空气里弥漫着潮湿的海水的味道。在广州番禺区管理着一片社区居民健康的家庭医生王天栋来到深圳,准备参加一场面试。

面试的组织者是罗湖医院集团。他们要以“30万年薪引进优秀家庭医生”。

在此之前,他于2008年参加过广州市番禺区全科医师规范化培训,经过为期2个月系统学习、24个月临床培训、8个月社区体验总共三年的规范化培训之后,他在2011年成为番禺区的一名家庭医生。

他的妻子并不赞同这个选择。妻子在广州番禺区工作,女儿也在那里读书,而他也拥有广州市番禺区的全科医生编制,可以一步一步往上晋升。

王天栋却意志坚定地奔向深圳,奔往罗湖。这缘于他在2015年的时候,在网上看到罗湖医改的消息,便一直关注。12月份的时候,他看到罗湖医院集团公开招聘家庭医生的消息,觉得一个全新的体制是培养优秀全科医生的肥沃土壤,于是报名,参加面试。

面试中,罗湖医院集团院长孙喜琢这样阐述招聘的用意:罗湖医院集团希望通过引进一批优秀的家庭医生,并且引进国外的全科教授帮助他们成长,然后让这批精英式的家庭医生为居民提供优质的服务,管理好居民的健康,增加居民对集团的信任。

连续五个小时的面试结束,王天栋舒了一口气。

在罗湖医院集团的这次全科医生公开招聘中,有1000名医生申请,最后有30名被录取。几个月后,王天栋成为了深圳罗湖医院集团莲塘社康中心的一名家庭医生。

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莲塘社康中心两位阿姨是王天栋医生的忠实粉丝,身体不舒服会第一时间和王医生联系。

 

让居民自愿留在社康有一个前提:就是要有能力过硬,居民信赖的全科医生,而这个群体在全中国都是稀缺的。孙喜琢很清楚这个现状,但他更清楚的是:中国的全科医生群体要能壮大,首先要播下一批优秀的种子。

“我们现在给优秀的全科医生开出年薪30万,我认为一点也不高。来年我们全科医生要达到同资历专科医生的1.5倍。比如说专科医生如果能一年达到30万薪酬,同样的资历,全科医生要拿到45万。没有好的薪酬,我们是没有人才的,也没有人愿意做这个行当。”孙喜琢认为,给全科医生合理的薪酬待遇不是要把钱当做唯一的吸引力,而是通过薪酬体现对全科医生的尊重和重视,让他们在一开始就回到这个职业的价值原点。

“以往有很多片面强调价值的改革,表面上是药品价格降下来了,手术费也不提高,护理费也不让涨,但是我们老百姓可能付出的要更多。”

除了加大力气招聘优秀的全科医生,罗湖医院集团还对几百名专科医生进行了全科转岗培训。近期为了满足社康患者更多诊疗需求,集团还邀请了数十名专科医生在社康成立医生工作室。但无论采取何种人才培养模式,建立一套长效的全科医生培养机制仍然是集团的重要工作之一。

中国的全科医学和预防医学,有没有可能弯道超车?

澳大利亚全科医生博格里此次在罗湖的带教工作被安排的满满当当,每天的工作时间都超过10个小时。

在东门社康的一次现场带教中,博格里遇到了一位让其他全科医生困惑的患者。这位患者表现出一定的情绪障碍,经常出汗紧张,医生经过很长时间的问诊都没有获得进一步的信息。最后在场的博格里向患者提了一个问题:你的性生活怎么样?听到这个问题,患者突然失控大哭,开始向医生讲述自己的经历。

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澳大利亚全科医生博格里在深圳的带教工作安排的满满当当,他非常高兴能看到中国全科体系的成长。

在罗湖医院集团两周的时间里,博格里有大概一半的时间在做类似的现场带教。这个过程的意义不是让受训的医生掌握单纯的病历,而是在这个过程中去真正体会全科医学的魅力和精髓。

在博格里的带教过程中,沟通的艺术是被反复强调的。“和患者建立信任关系的第一步,是想方设法打开他们的心门”。在博格里和患者的沟通过程中,他始终和病人站在同一位置,而不是高高在上的。他耐心倾听病人的诉求,给病人发表意见的机会,并尊重病人的意见。

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对于罗湖医院集团的全科医生来说,能得到博格里这样经验丰富的全科医生的现场带教,对职业发展的意义重大。

 

类似针对全科医生的深度培训和带教被当做一项战略任务写在了罗湖医改的细分目标中。在未来,他们还将陆续引进英联邦、北欧以及古巴等优秀的全科医学教育体系,让罗湖的全科医生在信息高速发达的今天快速成长。

在今天,已经可以看到一些成长的果实。

王丽(化名)生三胎的时候出现了产后抑郁的症状,紧张、疑虑、恐惧,一点小事情就会情绪失控。她曾经在生完第二个孩子后患上严重的产后抑郁,有过自杀行为,并在医院接受过一段时间的治疗。

当她意识到自己再一次患上产后抑郁症后,向罗湖医院集团附近的东门社康中心求助。东门社康中心的一位家庭医生与她进行了交谈,详细地询问了她的生活和家庭情况,找到了她焦虑的根本原因——因为家庭负担较重,丈夫忙于生计,对她缺乏关心。

像王丽一样生产之后患上产后抑郁症的病人不在少数。有研究表明,中国产后抑郁症的发病率约为7.3%~37.14%。产后抑郁症会危害产妇的躯体健康和心理健康,影响婴幼儿的生长发育和情绪。罗湖医院集团社康中心今年工作的重点之一就是及时发现有产后抑郁症状的病人、并及时提供诊疗服务。

针对产后抑郁症,罗湖的家庭医生们具体进行预防的方式为,在居民怀孕期通过健康宣教讲解产后抑郁症状和预防产后抑郁的知识。这样,产妇生产之后如果有相关症状,比如情绪不稳定、焦虑、易怒,就可以自己辨别,向家庭医生求助,及时接受治疗。除此之外,在产妇生产后和14周的时候,家庭医生会通过一个量表来检查其是否有产后抑郁的倾向,并提出解决方案。

其他一系列有关预防、照护和健康管理的计划都在罗湖集团陆续启动。

一方面,他们直接将14个公共卫生的专业人员编入到社康中心,担任社康中心副主任,直接和家庭医生组成一个团队,共同负责健康教育、慢病防治、传染病预防。

另一方面,罗湖创新地把1100名网格员培训转成居民健康促进员,简称健促员。健促员会和家庭医生一起合作,负责传播健康知识,提醒居民实时注重健康,比如,戒烟限酒控制体重,发现健康隐患及时告诉家庭医生,由家庭医生及时跟进。

除此之外,他们还积极组织家庭医生深入到附近小学宣教。目前已经去罗湖区的26所小学进行过心理健康、饮食健康的宣教。再有,建立医养融合的服务模式。为中老年人提供居家探访、门诊接诊、主动沟通、小组活动、座谈辅导等医养融合的服务,为晚期癌症病人提供优先转诊和缓解疼痛的服务。

2016年1~11月份,全区社康中心诊疗量达271.2万人次,同比增长25.26%,其中,集团下属社康中心诊疗量增长了89.48%,预计全年诊疗量将突破 300万人次。

平静地潜入中国医改深水区

对于罗湖医改方案的整体构思与决策过程,孙喜琢反复强调的有两个词:观念和共识。

“目前改革的难点还在于我们的观念,我们错误地把医疗当成卫生,错误地把医院当成医疗,最后把建设大医院等同于我们的国民健康,这是一个非常错误的观点。习总书记在8月19日的讲话最后一个问题是,医药卫生体制的改革到了深水区,要敢于啃硬骨头。我也在思考,我们的硬骨头是谁?我觉得我们的硬骨头是观念。”

从构思到决策,罗湖医改中间也经历了很多轮方案的讨论。在这个过程中,他们请到国内医改的先行者,到北边黑龙江的大庆,南方的浙江、厦门、镇江、湛江等地做实地调研。罗湖区政府也牵头组织了十几次研讨会,邀请各司局的领导会同广东、深圳人社部的同志共同讨论改革有可能会面临的问题和解决方案。在这个过程当中,达成的共识是,再一次确定了罗湖医改的目标——提高罗湖区居民的健康水平。

这是一个看似平淡无奇的目标,这是一个经常被用来喊口号的目标,而这一次,罗湖打算把这个目标真正落实。

对于改革的规划者来说,这背后更深刻的意义是:在经历了医改各种观点的纷争之后,大家终于回到了这个问题的原点。

“焦灼”是最近两年中国医改呈现出的情绪之一。从解决“看病难、看病贵”为切入点的新医改在经历了医疗保障扩容,基层硬件改造、基药制度推行等几大项系统改革之后,正在艰难地推进药品零差率改革和药物流通环节改革。而对于分级诊疗、去编制、去行政化,以及公立医院人事制度改革,以及所谓“三医联动”这些核心问题,全国范围内鲜有尝试,更鲜有成果。

而另外一方面,中国医改的时间闸口已经相当紧迫。首先是大局经济增速放缓合并多地医保告急;其次老龄化和二胎新生孩两极医疗需求快速释放,同时慢病负担累积,伴随癌症发病率持续升高;最后医患关系舆论负面情绪持续累积,已经严重影响了医生对于职业未来的判断和选择。总结下来,一方面复杂的医疗健康需求在快速释放,而另外一个方面我们的钱袋子和服务力却在萎缩。

在这种“焦灼”状态下找到真正的突破口,也许就是传说中的潜入“医改深水区”。而最难的则是在共识的基础上,打破原来的条条框框,真正围绕人民健康重新设计医疗健康服务的供给和激励路径。

其中,医保支付方式变革是关键。

在罗湖医改中,最难的一环也在这里。按照中国保险法规定,医疗保险结余的一部分是不可能做奖励的。而在罗湖医改的设计中,非常关键的一点是“总额预付,结余奖励”。

“和医保几次协商,最后政府、市委的主要领导,出台了一个著名深圳公立医院改革的1+7文件。那里面规定了在试点的时候可以给予奖励,但这个奖励是限定一个条件,而不是控费以后的结余奖励,是老百姓健康以后你结余下来的医疗的奖励,这个和控费、总额预付,以及总额管理不是一个概念。”

在孙喜琢看来,2016年5月份印发的《关于印发深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案的通知》对中国整个医改进程有重大的影响。“我们历来是把这个文件对于医改的重要性看作是当年改革开放小岗村的那一个协议”。

改革意念有多坚定,未来的路就有多长

从一个典型的公立医院院长,到罗湖医改的践行者,孙喜琢职业角色的变化是巨大的。

“我经常跟我的同事们讲,我曾经是公立医院改革比较大的障碍,为什么?我曾经想把医院做大、做强,要让更多的病人到我的医院来,这是我当院长必须要做的事情。我当院长首先要发展,但是从大卫生或者是我们国民的健康的投入和产出来看,如果你要是单纯的都把医院发展大了,那我们的基层就会很薄弱,这是规律也是定律。”

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罗湖医院集团孙喜琢院长

 

罗湖医改从设计到落地,至今不过两年的时间。总结这一路过来的体会,孙喜琢认为,我们改革的意念有多坚定,未来的路就有多长。

“这个过程中我们也遇到了相当多的困难,我们也有过眼泪,也有过很多的困惑,甚至我们也有过要放弃的时候,但我觉得能协调的还是政府,如果我们政府部门,也就是区委区政府高度重视,我们的改革方向坚定,一切问题都不是问题。”

正是由于这种顶层的高度重视,孙喜琢也坦言,罗湖医改能在深圳发芽,有它的地缘特殊性。总结起来有三点:

第一、深圳市的医疗资源相对不足,老百姓去争抢大医院资源很难,所以社康还有它的增量市场可以做。而很多内地城市,大型医院的资源其实已经相对过剩,有的城市每千人已经拥有5~6张病床,在这种情况下发展基层就会面临非常大的挑战。另外深圳有院办院管社康的传统,对社康有非常强的调控能力。

第二、深圳的经济实力比较强,这给整个改革留出了较大的腾挪空间。2016年罗湖区财政对社康中心的预算投入为2.02亿,占卫生总投入的27.2%。这种投入能让社康快速发展起来,而长期来看收益一定大于投入。但孙喜琢认为经济实力不是改革的主要条件,“越没钱越需要改革,因为不在预防和健康管理上下功夫,后期的医疗花费会越来越高。”

第三、深圳有浓厚的创新开放的改革氛围。“深圳市委市政府、区级的区委和政府,他们有一个很强的改革意识,很有包容意识。我刚来深圳就有体会,我们局长说,你们这个思路非常好,需要哪方面支持我会全力支持。我们市委书记说了句话,你们的改革方向是对的,不要怕失败,失败了不要紧,我们可以从头再来。”

但即便存在这些特殊性,孙喜琢仍然认为罗湖医改的模式有一定的可复制性。“中国医改会有N个模式,现在我们社会上热议的模式就有很多,我不去评价大家做的怎么样。但我想中国的医改只有一个方向,不会有第二个方向,那就是以人民健康为核心,用我们最少的医疗资源使我们居民的健康水平能够提的更高,这是任何人都不会改变的。”

当然,罗湖医改走到现在,在机制和实践上仍然有很多需要探索的完善的地方。比如在医保“总额预付,结余奖励”的大前提下,医保通过哪些更具体,更合理的指标去衡量居民的健康改善状况?罗湖医院集团内的全科医生和专科医生究竟采取何种内部激励和付费的模式更科学?如何有效地管理转诊网络的医疗行为?如何实现集团内完全意义上的数据共享,如何打通转诊网络的数据?

这些问题都需要坚实的实践一步步回答。

 

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