谭, 硕

人啊,真的是一种坚强又脆弱的生物。不说绝症,一次中风就足够击倒生活里的硬汉。许多中风患者都会出现肢体偏瘫,手不能动了,连吃饭穿衣都做不到,一夜之间也许就从别人依赖的对象,变成生活不能自理的负担,对患者和家属而言,现实就是这么无奈。

除了康复锻炼,此前医学界对中枢性损伤导致的偏瘫也办法不多,但今天的《新英格兰医学杂志》上,复旦大学附属华山医院的团队实力来了一波高端操作:用手术给手“换一边大脑”!将上肢偏瘫患者的健康侧肢体颈神经接到损伤一侧,联通健康的大脑半球,可以显著改善肢体功能,近九成患者曾经瘫痪的手重新能完成复杂动作[1]!

奇点糕一直觉得,玩神经手术的医生都老厉害了
奇点糕一直觉得,玩神经手术的医生都老厉害了

这种100%中国智慧的高端操作,来头还要追溯到30余年前——华山医院手外科顾玉东院士从大量的诊治经验中总结出:第7颈神经被单独切断时,并不会明显影响上肢功能[2]。人虽然只有7块颈椎骨,但颈神经却有8对,与第7颈神经共同组成臂丛神经的还有第5、6、8颈神经和第1胸神经,只有上述4根神经同时损伤时,上肢功能受影响的临床症状才会出现。

臂丛神经示意图,分出的桡神经、尺神经、正中神经等分支都对上肢功能至关重要
臂丛神经示意图,分出的桡神经、尺神经、正中神经等分支都对上肢功能至关重要

虽然对上肢的正常功能作用不大,但颈7神经含有大量的有髓神经纤维,可以在连接神经的同时高效促进受损伤神经的再生。“牺牲”这条不太重要的神经,将受损伤一侧肢体的尺神经、正中神经等重要神经用手术的方式接入健康一侧的臂丛神经,是否可以治疗上肢功能受损呢?

1986年8月26日,华山医院成功进行了全球首例健侧颈7神经移位术。手术取得了良好的效果,也迅速得到了国内外认可,成为治疗外伤性臂丛神经损伤的经典术式。以下的视频可以对手术方式进行直观的说明:

然而,上肢偏瘫的最常见病因近年来从交通事故、工伤等外伤,逐渐变成了中风、脑外伤、脑瘫等中枢性损伤,中风导致的偏瘫尤为多见,无数患者的生活质量被严重影响[3]。两种损伤从致病机制来说完全不同,如果控制中枢都歇了菜,手术连上了神经也是无济于事,曾经的经典还能应对新的局面吗?

经典毕竟是经典。顾院士的学生徐文东教授发现,神经移位术后患者的大脑会出现功能重塑,使健康一侧的大脑半球存在控制双侧上肢的潜能[4]。因此徐教授认为,可以利用颈7神经移位术建立控制瘫痪肢体的通路,治疗中枢损伤性偏瘫,并在动物实验中初步验证了可行性[5]。

顾玉东院士(左)和论文通讯作者,华山医院副院长徐文东教授(右),两代医生堪称薪火相传
顾玉东院士(左)和论文通讯作者,华山医院副院长徐文东教授(右),两代医生堪称薪火相传

当然,一切最终还要到病人身上进行实际验证。在I期临床试验成功后[6],华山医院于2013年启动了本次II期临床试验,共有36名12-45岁中枢性损伤的上肢偏瘫患者参加。这些患者从出现偏瘫到参与试验的时间平均长达15年,传统的康复治疗已经很难继续恢复上肢功能,患者偏瘫的手连抓东西这样简单的动作都做不出。

在奇点糕眼里,医术精湛的外科医生们用手中的手术刀,创造的奇迹绝不亚于妙笔生花的精彩。12个月的随访显示,手术结合康复治疗组的18位患者上肢运动评分升高达到康复治疗组患者的7倍(17.7±5.6vs2.6±2.0),肢体痉挛症状也显著改善。在18位患者中,16人可以做出穿衣、系鞋带、拧毛巾甚至是操作手机这四项相对精细动作中的至少三项,效果远好于康复治疗组的患者

 手术+康复治疗显著改善了患者的运动功能评分和具体动作能力

手术+康复治疗显著改善了患者的运动功能评分和具体动作能力

试验过程中进行的经颅磁刺激检查和功能性MRI检查证明,手术后患者的健康侧大脑半球出现了明显的功能重塑,从而具有同时控制两侧肢体的能力。在治疗的安全性方面,多数患者因手术切断颈7神经出现的健侧手麻、无力、感觉减弱等并发症在几个月内就完全消失。

《新英格兰医学杂志》同时刊发,由美国著名的梅奥医学中心(Mayo Clinic)医生撰写的社论半是震惊,半是赞叹:“实验结果令人兴奋,但还需要进一步证实,在如此短的时间内实现上肢远端肌肉的功能恢复我们觉得似乎是不可能的。考虑到华山医院在这种手术上的高水准,其他医院想复制这样的成果恐怕不易。”[7]

社论的作者之一,梅奥医学中心神经外科主席Robert Spinner接受路透社采访时表示,关键还是要确定手术起效的具体机制,如果只切断瘫痪侧神经也能取得同样良好的效果,那手术过程将大幅简化,将有望解决偏瘫这个世界性的难题[8]。

研究团队也在论文中写道,成果还需要更大规模临床试验和长期随访的验证。不过,奇点糕实在难以抑制给复旦医生们打Call的心情,能在长年被各种新药临床试验结果占领的《新英格兰医学杂志》上刊登一篇外科研究论文,就已经是对这一成果重要性的最好注解了

参考资料:

1.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615208

2.顾玉东. 健侧颈7移位20年[J]. 中华手外科杂志, 2006, 22(4):193-194.

3.Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review[J]. The Lancet Neurology, 2009, 8(8): 741-754.

4.Hua X Y, Liu B, Qiu Y Q, et al. Long-term ongoing cortical remodeling after contralateral C-7 nerve transfer[J]. Journal of Neurosurgery, 2013, 118(4): 725-729.

5.Wang M, Li Z Y, Xu W D, et al. Sensory restoration in cortical level after a contralateral C7 nerve transfer to an injured arm in rats[J]. Neurosurgery, 2010, 67(1): 136-143.

6.Hua X Y, Qiu Y Q, Li T, et al. Contralateral peripheral neurotization for hemiplegic upper extremity after central neurologic injury[J]. Neurosurgery, 2014, 76(2): 187-195.

7.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1713313

8.https://www.reuters.com/article/us-health-paralysis-surgery/nerve-switch-surgery-restores-function-of-paralyzed-arms-in-small-study-idUSKBN1EE2TE

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