王建秀 王建秀

医疗传统领域变革的独立观察者。 tougao@geekheal.com

12月1日,奇点糕冒着北京城史上最恐怖的雾霾,去社科院公共政策中心听NHS前主席、毕马威全球医疗行业特聘专家 David Nicholson 爵士 讲了一堂英国NHS怎么给咱全科医生发工资的课,我们就顺着这个思路更为详尽地介绍一下全科医生的薪酬体系,重要的是,中国正在建立分级诊疗,如何激励基层医生事关改革的成败,这也是一个大家伙儿都很关心而且头疼的问题。我想对于中国正在转型的基层医疗来说,也许会有借鉴作用。

年收入超过6位数,英国全科医生以收入高出名

比起专科医生、护士,英国全科医生的数量并不是最多的,NHS网站提供的数据显示,英国全科医生40,236人,医院雇员111,963人(专科医生大概3.2万左右),护士人员351,446人,急救人员18,576人,全科医生的数量仅占医生群体的8%。

尽管如此,全科医生的收入却是非常富有竞争力的。据了解,英国全科医生的平均年收入是11.6万。据英国The Telegraph 2014年1月份的一篇报道称,2014年英国全科医生平均年收入已到达到6位数,超过16,000名全科医生年收入超过100,000英镑。其中,有600名全科医生年收入超过200,000英镑。过去10年里,全科医生的收入增加了41%,而护士的收入只增加了8%。英国全科医生的收入高,这在OECD国家也是出了名的。2013年左右,经济合作与发展组织OECD声称英国全科医生是欧洲国家中待遇最好的,超过了澳大利亚和加拿大,甚至他们的平均收入是其他医生平均收入的3.4倍。关于全科医生的薪酬,我们也看到了更多关于薪酬的资料,住院医生、专科医生、顾问医生和全科医生的收入构成基本为基本薪酬+奖金,按年薪计算,我们不妨比较一下。

Part1: 住院医生,第一年基本薪酬为22,636英镑,第二年为28,076英镑,进入到专科训练阶段会拿到30,002英镑,奖金可以上浮20~50%,当然住院医拿到这些薪酬的前提是一周工作5天,从早上7点到晚上7点。

Part2: 专科医生,不同的专科医生基本薪酬不同,大约在37,176 ~69,325英镑之间,奖金也是浮动制度。

Part3:顾问医生,顾问医生在NHS体系中发挥特别重要的角色,相当于管理岗位和教学岗位,他们的基本薪酬是在75,249~101,451英镑之间,奖金的情况根据担任的管理岗位、教学岗位等不同因素而定,另外顾问医生是可以在私人部门兼职的。

Part4:全科医生,全科医生有两种类型,一种是自己经营诊所的,他们的收入来源于整个诊所提供服务的情况,NHS也并没有规定;第二种类型是被雇用的全科医生,他们的收入是在55,412 ~83,617英镑之间。

Nicholson 表示,英国全科医生的收入水平和别的国家不太一样。比如,美国专科医生和全科医生的收入差别非常大,前者高、后者低。而英国全科医生的平均收入和专科医生的平均收入是接近的,只是专科医生收入的上下差距比较大。

激励原则:全科医生要做得又多、又快、又好

看到这里,大家一定非常想问:英国的全科医生是怎样拿到丰厚收入的呢?大致总结2点:

第一,从制度设计上看,英国的全科医生可不是NHS的雇员,尽管英国政府有过这样的想法和计划,但还是没有付诸实施,具体原因我们就不细说了。所以,英国全科医生是自由人,他们通常合伙开个诊所,然后雇用一些全科医生,履行和政府签订的合约,政府购买他们的服务。

第二,英国建立了既能保证医疗质量,又能激励医生积极性的薪酬制度(The Quality and Outcomes Framework ,QOF)。这是全科医生收入中,重要的组成部分之一。

目前,英国全科医生的收入来源主要由两部分构成:第一部分收入和临床质量和结果相关,按积分点计算,资料显示,2003年NHS薪酬改革的时候,每个积分点医生平均得到124.6英镑。Nicholson说,这部分收入占全科医生收入的1/3。第二部分收入是全科医生和患者签约的费用,按人头总额包干。患者的总额包干费用会考虑年龄、发病率、地区死亡率以及需要照顾的患者数量。资料显示,2003年的时候,患者总额包干的费用是平均56.2英镑/人/年,结余归己。Nicholson说,现在这个数字是100~150英镑/人/年(除去给患者看病后的费用,结余归己),这部分收入占全科医生收入的2/3,平均每个全科医生的签约量是1600名居民。

在英国,只要全科医生够勤奋、够能干,就能得到丰厚的回报,反观专科医生,他们是在医院体系工作,薪酬其实是相对固定的,每年也要和NHS谈判。不过,英国全科医生也是非常辛苦的,曾经看到过一个网友的评论:“说我们薪酬是比其他国家高,但是他们不用一天看50个病人啊!”

全科医生薪酬制度改革与NHS的终极目标一致

上述两点只是薪酬改革的具体原则,从大方向上看,薪酬制度改革和NHS的目标是一致的。梳理一下NHS改革的大致脉络即可发现其中的规律。

NHS于1948年二战后建立,据Nicholson介绍,NHS想要达到四个目标:1、普遍可及;2、免费获取;3、按需供应服务;4、一般税收筹资。尽管NHS经过了几轮改革,但是这个终极目标始终没有改变。1997年改革前,英国NHS最突出的矛盾是服务不能满足需求,虽然医疗服务质量能够保证,但服务的可及性不足。典型的例子就是上千人等待排队,心脏病领域、精神卫生领域以及和癌症相关的服务都没有跟上。于是,英国NHS开始了改革。

从1997年开始到2000年,这是英国NHS改革的第一个阶段,改革的主要目的就是为了解决可及性的问题。1997年,英国公布了Primary Care Act,允许全科医生在基层自由开业、自由发展,患者可以自由选择。开业医生可以向政府申请,通过签订合同加入NHS体系。

可及性问题解决后,医疗服务质量开始成为公众关注的焦点。当时,无论是医院信托机构还是全科医生领域,都发生了几起较大的丑闻事件,引起了公众关注。于是,NHS开始改革,把服务质量放在首位。

2002年,英国通过了新一轮改革法案,设立了初级医疗卫生信托机构(Primary Care Trusts,PCTs),各个PCTs直接提供初级医疗卫生服务,并成立了Strategic Health Authorities(SHAs)。2003年开始,NHS在与全科医生的合同中,引入了基于质量和结果的考核框架(The Quality and Outcomes Framework ,QOF)。基本原则有三个:医疗质量的衡量方法,公开透明,签订合约。在衡量质量的方法论上,主要有三个维度:临床有效性、安全性和患者体验,这三个指标都会定期在NHS网站上公布。本文第二部分,我们已经介绍了关于QQF的一些情况。

第三个阶段,英国于2012年通过了Health and Social Care Act。这项法案调整了英国初级医疗卫生体系的框架,取消了152个PCT机构,成立了211个Clinical Commissioning Groups (CCGs),把原来PCTs的公共卫生职责下放到了地方,CCG是负责提供初级医疗卫生服务的重要机构,掌握预算,CCGs成员主要由全科医生组成。法案要求,医生提供的医疗服务时时刻刻要以质量为先,质量的内涵包括医疗安全、 医疗效率以及患者满意度。在初级医疗服务一项中,法案对合同签订的要求做了明确说明。

NHS对全科医生的激励制度对中国有哪些启示呢?

首先,国内医疗卫生服务体系一样面临可及性和服务质量的问题,不仅基层缺乏合格的全科医生,而且对全科医生的激励也不足。从激励的角度看,面对医疗体系的问题,中国的处理方式和英国不同,综合大医院的自主权反而要比社区和基层强,大医院可以通过运营创造收入,并且有分配结余的权利。而基层医疗机构的激励制度非常死板,政府把基本建设全部包揽,收支两条线完全将社区医疗卫生机构、乡镇卫生院变成了预算制事业单位,不能激励医生服务更多患者。结果就是综合医院越来越旺,基层越来越薄弱。

目前,部分地区正在探索更灵活的全科医生薪酬制度,比如基本工资+公共卫生+机构结余分配+签约居民人数,上海甚至在探索把医保资金管理权下放到全科医生,这些激励措施虽然看上去非常诱人,但我们现在收到不少反馈:医生仍旧没有动力。理想的状态下,如果基层能拥有一大批服务能力好的自由执业医生、诊所,特别是全科医生,优质资源才有可能下沉。如果还是将社区医生变为事业单位的雇员,必定逃脱不了一定预算制度下的绩效考核模式,无法最大程度体现医生的多劳多得。

其次,NHS与英国全科医生的合约非常注重医疗质量。刚才提到全科医生收入的1/3是和临床质量相关的,这是因为引入私人医疗服务后,医疗服务质量产生了一些问题。关注全科服务质量,这在国内还是空白。国内衡量全科医生的工作效果还是以量为主,比如门诊人次,不少全科医生还不能独立提供全科服务,虽然拿到了上岗证,但做的还是专科的事情。在这样的背景下,医疗服务质量、安全等内容还没有保证,基层承担了很多综合医院的输液业务就是典型的反面教材。如果真的有大量医生在基层开业,他们的服务质量需要达到什么标准呢?这个问题目前好像还没有人关注。

总而言之,没有一个国家的医疗卫生体制可以完全模仿某个国家,中国也是一样,遇到的问题与这些国家改革面临的环境是不一样的。但是可以寻找共同的规律,过分苛责没有必要。然而,最怕的是一种头痛医头、脚痛医脚、不符合发展规律、好像没头苍蝇一样乱撞的改革。

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