王建秀 王建秀

医疗传统领域变革的独立观察者。 tougao@geekheal.com

最近,北京基层医疗卫生机构改革有几件事令人振奋。一是社区卫生服务中心收支两条线的模式要取消了,相关文件市委已经通过,等待最后颁布。二是社区卫生服务用药目录将和三甲医院一致,能在大医院买到的药,也可以在社区卫生中心买到了。两项改革,分别解决基层医生和医院的积极性不足的问题,解决老百姓去三甲医院拿药的问题。然而要真正实现分级诊疗,最艰苦卓绝、挑战最大的是基层合格全科医生的培养,这需要几十年的耐力。

北京全科医学生的培养已有5~6年的时间,首都医科大学、协和医学院都在最近几年分别建立了全科医学系,新一届的毕业生刚刚诞生,他们的职业生涯才刚刚开始。2015年,北京大学医学部全科医学学系诞生了第一届“全科医学硕士学位研究生”毕业生,一共10名学生,其中最优秀的2名学生,留在社区卫生服务中心当了全科医生。另有7名在三甲医院入职,其中有3人去外地老家所在地的三甲医院就职,有4人在北京就职。余下1名学生,进了投融资圈,并且致力于投资健康产业。北京大学医学部从2012年开始招收全科医学研究生,目前一共有31位学生在读。

读到这里,大家可能觉得培养的新人真的很少!的确,医学本身就是精英教育,无论哪个国家都是如此,尽可能保证医学教育质量一致,让合格的全科医生成为居民的健康守门人,这是一个重新造血的过程,需要几十年努力,需要不断更新迭代。也许,更应该关心的是,这些学生是如何培养的呢?

北京大学部医学部(北医)全科医学学系常务副主任、北京大学第一医院(北大医院)呼吸科教授迟春花告诉笔者,全科医学研究生培养方案已和全科住院医培训并轨。通俗的理解是,全科研究生已经有5年本科学习经历,3年的研究生学习阶段的培训方案主要是在大医院轮转,毕业前通过不同的考核分别拿到研究生学位证书和规范化培训合格证书,后者与本科毕业后3年规范化培训合格证书是一样的。全科医学同内科、外科、妇科、儿科一样,是一个二级学科,北大医院、北大人民医院、北医三院均是国家级全科住院医师临床培训基地,正在这几家单位轮转的全科研究生、全科住院医共50多人。

上述3年培训中,全科研究生有27个月是在三甲医院轮转,轮转科室包括内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、康复科、中医科、精神科、急诊科。轮转结束后,医学生有半年时间去社区卫生中心轮转。

另外,为了最大程度的保证培训效果,北医的全科研究生、全科住院医,每周都有一次全科医学病例讨论,用英语交流,他们也有机会参加北医举办的全国全科医学师资培训班,担当外籍专家的课程翻译,每年北医还会选拔优秀生赴英学习。

在培训过程中,综合医院带教老师和社区卫生服务中心基地师资对全科医生的影响非常大。迟春花告诉笔者:“综合医院的带教老师,不仅要有全科理念,而且要尽可能保证教学质量。这一点,综合医院并不是都能做好。另外,基层社区医院的师资力量现在也十分薄弱。”

举个一个综合医院培养的例子。每年,北大医院会召集轮转科室的教学主任开会,强调全科研究生及住院医培训的具体要求,讨论教学方案,协调教学资源,一个很重要的原则是,每个轮转科室必须有固定的带教老师。北医20多个全科研究生导师均送到英国伯明翰大学进行全科师资培训,同时更多的带教老师参加国内的各类全科师资培训。北大医院和3个社区卫生中心的互动也非常密切。“医院每个月都会给社区师资培训。另外,医院两周一次内科巡诊(多学科联合病例讨论会)、继续教育课程,都向社区医院开放。医院还会提供经费,支持社区全科师资骨干参加行业会议。医学生在社区轮转的半年期间,医院全科医学教研室安排全科研究生导师每周一次与社区开展联合教学工作,促进社区师资的发展。”迟春花介绍。

全科研究生达到什么样的水平才算是合格呢?首先可以熟练掌握常见病和慢性病的诊断和治疗方法。比如,呼吸道感染、关节痛、高血压、糖尿病、皮疹,结膜炎、慢阻肺等等。其次是能识别危重症病人,并作出初步的处理,及时转诊。“全科研究生不可能会解决所有全科领域疾病的处理,就像专科医生在短时间内不可能一下子能解决所有专科领域问题一样,这需要时间。对于他们来说,最重要的是掌握解决问题的方法,医学这个行业是一个终身学习的过程,尤其是全科医学,最要紧的是知道遇到问题应该怎么解决。另外,如果和发达国家英国相比,我们肯定还有距离。拿英国来说,他们的培训体系相对成熟,全科医生培训是5+2+3的模式,比中国要多2两年。英国的全科医生可以解决80%的卫生健康问题,独立诊断、独立管理、合理的转诊。像我们现在呼吸科的许多疾病比如哮喘,在全科医生那里都可以管理的很好,只有需要做特殊检查、或病情危重需要住院的时候,全科医生才会将病人转诊给专科医院。问题解决后医院还会将病人再转回全科医生那里继续管理。”迟春花说。

谈到培训的效果,她告诉笔者:“全科培训的效果是潜移默化的。如果高等医学院校本科生阶段的医学生在毕业前,根本没有人和他提过全科医学这件事,怎么可能期待将来有人做这个工作?有了培训,大家就都会知道,原来还有全科医生这样一个岗位。喜欢这个专业的人,会去选择全科医学。选择其他专业的人,也会和全科医生讨论,探讨分级诊疗、转诊等话题。北医八年制学生里面,有人已经开始对全科医学感兴趣了。这些学生告诉我,将来毕业后会报全科培训,培训的影响就在这里。”

谈到培训过程,首都医科大学一位全科医学生告诉笔者:“喜欢规培的同学大都热爱临床工作,不喜欢泡实验室搞科研,大多有职业目标,而且能看到自己的短板。他们希望通过规培,能丰富自己的临床知识与技能。目前,大家抱怨的最多的就是规培的薪资待遇问题,与同工同酬目标离得较远。其次是规培质量的考核问题,比如规培中的知识培训,医院与医院的差别很大,有的医院每周至少一次讨论病例,有的医院可能一个月才有一次。国内的规培雏形来自协和,但看上去只有雏形,欠缺精髓。”

培养一批全科医学生很辛苦,特别是他们的职业选择会影响培训的最终效果。来自体制的限制会影响全科医学生的职业选择。首先是薪酬激励制度。我们了解到,全科医生在社区的薪酬并不高。从全国范围内看,全国全科医生的收入是专科医生收入的1/3~1/2。就拿北京市来说,社区医生刚工作前几年,每个月的工资仅为3000元。其次是社区卫生服务中心的活力和动力,在收支两条线的模式下,社区卫生服务中心用于人力资源的经费是固定的,社区卫生服务中心每年的结余必须上缴财政,之后财政再拨付人员经费。比如,北京市财政每年拨付给社区卫生中心的人员经费是8.2万,包含了基本工资、绩效工资和公共卫生服务经费。即便有绩效考核,工资的总额也无法根据需求扩大。最后是全科医生在行业中的地位,上述提到的医学生告诉笔者:“作为全科的研究生,我们都希望这个专业将来在医疗领域能有一定的地位。”

最后,笔者想用一段话描述此时此刻对全科医学生培养的感受。在最黑暗的地方,忽然有一束微弱的光芒,此时此刻她就是最耀眼、最美丽的。虽然她还不能指引方向,但是却给了我们前进的信心。

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