王建秀 王建秀

医疗传统领域变革的独立观察者。 tougao@geekheal.com

最近一段时间,广东许多朋友反映,社会办医政策中频频提及的“允许兼职医生开诊所”等细节在落地过程中遭遇架空。

尽管改革的文件是从省里发布,但当办医者向市区级申请办医的时候,得到的反馈是:市里面还没有出台相关的细则。从2016年6月到现在,事情似乎不了了之了。

最痛心的是玻璃门和弹簧门又来了!

事实上,社会办医仅仅是在资本层面拿到了许可令和欢迎令,其他事关医院落地条件都没有完全打通。无论是开办医院,还是开办诊所,必要的条件包括:资本的准入,优惠的融资条件,平等竞争人才的机会,平等竞争医疗资质的机会,透明和合理的审批过程,平等获得学术地位和科研的机会。我们接下来一一为大家梳理办医的这些玻璃门、弹簧门。

医疗机构资质审批存在“鸡生蛋、蛋生鸡”的问题。在执业许可审批方面,许多地方申请医疗机构执业许可证需要先期获得用地批准,而申请卫生用地则需要先期获得医疗机构执业许可证[1]。同时,审批流程冗长复杂,自建医院的时间成本至少要5~6年,增加了办医的负担和成本。

另外,1994年颁布的《医疗机构管理条例》及其细则在市场十几年变化的过程当中已经滞后。比如,当全科医学逐渐提上日程的时候,想办一家全科诊所,但会发现这样的医疗机构类型设置并不存在。

配套颁发的《医疗机构基本标准》对医院和诊所的内部设置被设定得事无巨细,人员设备、面积大小,甚至包括痰盂或痰杯。这个基本标准也常常成为拒绝审批的理由。而经过十几年变化,人们的生活习惯和日常基础设备已经发生了太多变化,比如几乎可以不用暖水瓶了,因为有饮水机。特别面积大小这一项,以诊所为例,既能符合规划的距离要求,又能符合面积要求的场地,寥寥无几,选址成为办医者最头疼的环节。

卫生区域规划不合理,常常以数量、距离为理由,拒绝申请办医者。比如,在多少米之内不可以开办诊所、医院。在国际上,专业医生通常可以在居民区、写字楼开诊所,而在我国却不行。在消防、环评、人防等程序方面,存在信息不透明等问题,导致办医者常常返工。

同时,卫生区域规划5年调整一次,而且存在信息不公开、不透明的问题,审批权力把握在个人手里,一定程度上形成了寻租空间。我们也了解到,早期,医疗机构资质非常轻易地发给了很多非医疗背景、却有社会关系的人士,反而医生办理执照非常困难,倒卖批文的现象存在。

在用地层面,民营医院基本上没法按照公立医院的标准取得自己的土地。民营医院购买的土地一般按照商业用地,用水、用电、用气的价格都高出一截。许多民营医院选择了长期租赁的形式,或者尝试失败风险更高的公立医院改制。虽然近年来,政策支持非营利性医院可以享受划拨土地政策,但到了地方层面落地的时候各有千秋。

不少地方对所建医疗机构有容积率要求,超过容积率就需要补交土地出让金,增加社会办医的成本[2]。

在融资层面,很多医院都不同程度反映了融资难的问题。比如,在经营医院的十六年里,阿迪娅眼科医院贷款只贷了40万。按照我国《担保法》和《物权法》的相关规定,社会办医疗机构土地和财产均不得抵押。这在很大程度上限制了社会办医疗机构筹资渠道[3]。

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在技术方面,我国医疗技术实行分类管理,比如三级医院可以用什么技术,二级医院可以用什么技术。很多社会办医只是在规模上按级别分为三级、二级、一级医院,但并没有进行级别评审,导致医院在技术应用上出现难题。

同样的问题也出现在规范化培训方面。目前,全国住院医师规范化培训的资质只有公立三甲医院,可以在全国范围内招收住院医师。虽然很多医院具有省级规范化培训的资质,但只能在本省范围内招生,无法吸引外地优秀的医学生。

同时,优秀的人才依然通过行政化的手段,例如编制问题,被牢牢锁定在公立医院。公立医院在人才聚拢上,有天然的优势。

医保审批的周期长,调研过程中了解到,很多地区要求医院服务1年以上才能审批医保资质,但对医院来说,没有医保资质,获取病源的困难非常大,相当于要赔本熬一年,这也是一个“鸡生蛋、蛋生鸡”的问题。

此外,医保的审批资质只对单体医院,对一家扩张连锁医院的公司来说,增加了资金投入成本和时间投入成本。比如,一家公司想新开10家医院,而这10家医院不可能在同一年开,假如1年开1家,那么每家医院都要等待1年以后上,才能拿到医保资质。换句话说,这家公司旗下的医院想要完全正常运营的话,单就医保资质就要花10年时间,而没有医保资质,患者是不会去这家医院看病的。这样看来,这家企业亏本运营的时间合计就会超过10年。

医保没有实现公平对待、动态管理,常常是每隔几年放闸一次。以北京为例,北京市在2003~2004年左右批准了第一批民营医院医保资质。2008年左右,北京又开放了一批民营医院医保资质。至此之后连续6年,北京医保资质都没有向社会办医开放。2014年的数据显示,在医保定点资质方面,民营医院有143家医院属于城镇基本医保定点或新农合定点机构(占40.3%),212家未获得医保定点资质(占59.7%);公立医院有209家医院属于医保定点机构(占95%),仅11家未获得医保定点资质(占5%)。随着2015年社会办医文件要求,2015年8初,北京又放开一批医保定点医院,277家医院中,社区卫生机构和养老机构内设医疗机构共有202家,73家为民营医院。

同时,一些医保申请条件违背了医院根据市场需求发展的规律。比如,医保审批的前置条件是所有资质医务人员的信息,达到医生护士比、床护比、住院量等要求。但实际上,在全民医保体系建立的大背景下,没有医保资质就意味着门庭冷清,也就没有业务量。另外,新开医院、特别是综合医院,在没有任何市场需求和业务的情况下就招聘全医生,一是极大增加了医院的运营成本,二是科室限制,不利于医生的成长。

很多办医者建议,一旦医院的执业资质被批准,就应该有同等进入医保的机会,并接受医保的监督和管理,防止过度医疗,而这也是台湾等地区的做法。

另外,在异地就医方面,医保的报销比例太少,影响了患者就医的自由选择。

一位办医者还向笔者感慨,即便医保向民营医院开放,但由于公立医院的垄断地位,加上来自政府的直接投入、间接投入、专项投入,民营医院依然会非常艰难,很难在财务上有更多盈余。

医疗服务价格改革方案到了地方被“架空”。比如,国家发改委2014年医疗服务价格改革指导意见放开了非营利性医院自主定价,但很多省份到了市级层面还没有同步执行,医院属于属地化管理,改革方案没有落地。

此外,虽然社会办的非营利性和营利性医院虽然可以自主定价,但是由于公立医院处于强势地位,民营医院的价格选择只能选择与公立医院持平,或者比公立医院更低。

同时,物价部门价格更新缓慢,而且存在管理的歧视。比如,某一项公立和民营普遍都在做的新技术,物价部门的目录没有更新,公立医院可打包在某个项目里做。但民营医院只要做了,就有可能被物价部门查到。

最后,公立医院改革过程中,主管部门同步进行医保和价格改革,但并没有从医疗服务行业的角度出发制定政策。

公立医院医疗服务价格的理念是腾笼换鸟,实行药品价格零差率、提高医疗服务价格、提高的医疗服务价格由医保承担。但实际管理过程中,医保既是公立医院的支付方,也是民营医院的支付方。很多民营医院被要求,只有证明药品价格和公立医院集中招标采购的中标价(也就是公立医院医院零差率价格、进价和售价)相同,医保才能按照提高后的医疗服务价格给其报销。刚才我们也说过,民营医院的药品采购价格普遍低于公立医院,以此获得微薄利润。前述医保支付对民营医院的要求,不仅粗暴干涉了医院的内部管理,还导致了医保支付标准不同。

[1]、[2]、[3]《中国卫生政策研究》2014年第7期:《我国社会办医政策回顾与分析》

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