王文雅 王文雅

wangwenya@geekheal.com

随着分级诊疗的全国推开,承担基层预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务的全科医生备受瞩目。

截至2015年年底,我国培训合格的全科医生已达18.9万人,城乡每万名居民拥有全科医生达到1.4名。要实现到2020年每万名城乡居民有2名~3名合格全科医生的目标要求,需要28万名~42万名全科医生,缺口巨大。

在今年政府工作报告中,李克强总理也强调要加强全科医生的培养。政府采取各种方式补充全科医生的队伍,比如转岗培训计划、定向培养全科医生计划、在岗全科医生技能培训等。

现实情况却是,新毕业的全科医学生不愿意扎根基层。据媒体报道,2015年,南京首届全科医生培训原计划招110名,结果只招了49名,而且刚开班就“跑”了两个。主要原因有几方面,比如,全科医学在临床学科中地位不高、社会地位不高、薪酬与付出不匹配、职业发展路径不清晰等。

困难有很多,但总有一些人做出不一样的选择。

北医全科医学2015届优秀毕业生姚弥就是其中一位。他毕业后选择留在北京市西城区新街口社区卫生服务中心,成为一名社区全科医生。

他是北大医学部培养的第一批全科医学人才。和他一起毕业的还有另外9名同学。由于社会整体对于全科医学的认可度偏低。毕业第一年,他的同学里从事全科医学的只有他和另外一名同学。

为什么姚弥选择留在社区工作?新街口社区卫生服务中心的情况是怎样的?我和姚弥、新街口社区服务中心李玉玲主任聊了聊。

北医高材生选择留在社区

在成为一名全科医生之前,姚弥在研究生期间完成了北大医院3年的各专科轮转培训及社区全科轮转,还去英国学习交流。除此之外,他为了便于全科医学的交流和推广,牵头搭建了全科医学文献传递平台。

毕业的时候,姚弥有很多选择机会。比如,可以去一家高端医疗连锁机构做全科医生,还可以去大医院急诊科。最后,他选择留在新街口社区卫生服务中心,做一名全科医生。

“全面性、连贯性、与病人关系的建立。这三样只有在社区才可以实践。”姚弥这样解释自己的选择。

他举了这样一个例子。大医院每天的门诊量大,一名大医院呼吸科的医生,平均每位病人的问诊时间一般不会超过八分钟。当病人希望与医生建立关系时,问诊结束会询问“我能留下您的联系方式吗”时,基本上专科医生不太愿意提供。

但是全科医学的理念是,医生要与病人建立连续的关系。他觉得这在大医院很难实现。

而对于高端医疗连锁机构,姚弥曾经在那里实习过一段时间,他不太喜欢那里过于职业的环境,有点缺乏人情味。

他和父母以及女友沟通,家人都表示支持。“我会告诉他们我在社区工作的真实生活是怎样的。我身边的同学朋友没有一个人说我做的决定不对。”姚弥说。

而从一个更大的层面考虑。姚弥觉得,自己来到这里之后,才会有接下来的师弟师妹跟着一起过来,全科的队伍才会壮大。“新生事物需要一个成长的过程。相比较而言,在社区工作可能,成长可能不会很快。一旦队伍广大、明朗,你才会有发展。全科的发展在于每个人的努力上面。”姚弥说。

西城卫计委社管中心为了留住姚弥,为他争取到了北京市户口,并且提供员工宿舍。这期间,姚弥北医的老师也积极帮忙争取。

目前北京社区服务中心的情况是,北京市社区大夫的平均待遇水平差不多只有三甲大医院同年资医生的一半左右。除此之外,社区医生的晋升指标和比例相对较低,晋升空间有限。

很多人都会抱怨基层压力大,工作待遇差。但是姚弥说:“我老是觉得你要是去求别人,这感觉不好,但是你要和别人一起合作做一些事情会更好。我会和单位谈一些问题,包括继续教育和未来发展,我会去沟通。”

这期间新街口社区的李玉玲主任为姚弥提供了许多帮助。她会经常找姚弥谈话,鼓励其学习、不断精进。姚弥每天的工作时间是四个整天加一个半天,周末和晚上的时间自己支配,可以做科研或者出去交流。他除去参与社区的基本工作之外,还会带教北医全科医学的学生,在北医的平台上参与全科医学的交流活动。

基本上每个月,他都会去外面参加一次全科医学的交流活动,这样可以将自己的视野放逐到整个全科医学的大背景下,社区只是实践的一部分,也会看得更长远。

采访的一天多时间里,我们看到新街口社区服务中心里,人与人之间的关系很融洽,有什么事情也是大家互相帮忙一起完成。

社区全科诊疗

2015年12月18日,姚弥正式来新街口社区服务中心报道。在经历了一个月的基本培训之后,姚弥开始独立接门诊。

他印象很深刻的是,刚接诊那会儿,接诊过一位病人,这位病人是一家火锅店老板。这位病人第二次来看病的时候。姚弥问诊间隙和病人说了一句:你火锅店生意怎么样。就这一句话,病人觉得,医生跟他关系非常密切。他在病情上就会很放心地和姚弥讲,并且之后一直找姚弥看病。他感到自己和病人之间的信任关系在逐渐建立。

在这位初出茅庐,有点学生气,有点理想主义的新人眼里,他对于全科医学有着不一样的理解。他觉得,全科医学关注的是人,不是某一个身体器官、某一类疾病,某一种技术。全科医学解决任何人、任何年龄段的问题,在这里医生从不对患者说:“对不起,您的病不在我的专业范围内。”

昨天下午,我们在征得患者同意的情况下,在姚弥问诊期间在一旁观察记录。

下午第一位来看病的病人是一位五十岁左右的阿姨。

阿姨刚一进门,姚弥亲切地走上前去说:“之前咱们俩见过,您说您腰疼,我给您看过之后想让您去拍片子,您当时没时间。我没记错吧。”

之后阿姨微笑着讲述自己的病情。凌晨四点左右腰疼比较明显,甚至会被疼醒。姚弥仔细询问完之后,让阿姨平躺在观察床上检查。一系列诊疗结束,姚弥帮助阿姨开药,并叮嘱其多休息。

我们去的当天,因为有4位全科医生去外地培训,所以平时6位全科医生的门诊全部集中到姚弥和另外一名全科医生上。新街口社区卫生服务中心一天的门诊量在400~500左右。这天人少些,姚弥接待了近100名病人,这样的工作任务还是很重的。

期间,一位插队的病人着急地推开门,走进诊室,着急地说:“医生,我就问一句话?”

慌乱中,姚弥淡定地说:“您有什么问题?”

然后这位插队的病人解释,他们家有一位老人做了一个软组织的手术,询问是否能够在这里拆线,在得到肯定的回复之后,这位病人像姚弥表示感谢,转身离去。一切迅速恢复到有序状态。

后来姚弥解释说,这样把事情问清楚并且解决,最大的节约时间成本,双方都满意。如果不回复,插队的人不会离开,等待看病的病人也会浪费时间,索性直接把问题问清解决。

下午,有一位年迈的老奶奶挪动着步子,拿着一个写好了病情介绍的纸条,来帮行动不便的老伴儿拿药。纸条上写着的大概病情是,老伴儿感冒,有点咳嗽。姚弥帮她拿完药,再三叮嘱老奶奶说:如果病人咳黄痰就要请他本人来这里再仔细看看。老奶奶有点耳背。姚弥放大音量耐心地重复着,直到得到了回应。

整个诊疗流程可以这样概括:

病人一进来的时候,姚弥通过眼神的接触、起身示意,让病人感觉到医生的在意。在病人说话的时候,他不会轻易打断。

接下来进入到医学问诊阶段。首先通过询问,问到有效的信息点;接下来,进行查体,比如,看嗓子、摸背、听肺;之后,安排合理检查,比如量血压、查血;紧接着,用病人听得懂的语言与其解释;对于下一步的治疗方案,要跟病人商量,而不是医生自己做决定;最后要向病人解释药物作用,帮助他们全面了解药物的作用。

诊疗结束之后,姚弥一定会说一句:您有什么不舒服,可以随时来找我。这样,病人会觉得医生是负责任的。

真实社区生态

新街口社区卫生服务中心下属六个社区卫生服务站和一个保健科。每个社区服务站配备至少三名全科医生、一名主治医师、多名社区护士、中医医生及药剂人员。

每个社区服务站提供的服务包括:建立健康档案、进行健康评估及指导、签约家庭医生服务、健康小屋健康自测、中心中西医专家门诊、向积水潭医院和人民医院转诊。

目前全科医疗科的服务内容:基本医疗、慢病管理、老年人健康管理、知名专家会诊、三级医院预约挂号。

慢病管理是世界性难题。在社区了解到的情况是,大多数患有高血压的病人,并不会每天都去查血压,不能坚持服药。对此,姚弥说:“我能够做到的就是来找我看病的病人要叮嘱他按时吃药,把血压控制好。”

他也会经常想,为什么糖尿病病人不想吃药呢?有的时候可能是忘记了,有的时候可能是在外面吃饭的时候,餐前服药,会觉得没面子,还有一些会有经济问题觉得药比较贵。他试着去想哪些问题可以帮助病人解决。尽量去沟通,让病人认识到自我健康这个问题。可能我年轻,我认为搞不定的病人很少。姚弥说。

或许只有病人一直找一个医生看病,医生才可以慢慢进入到患者的世界里。

但是,这也会带来病人对全科医生过于依赖的问题。

有一次,一个随时会猝死的病人在大医院治疗的过程中,突然跑到社区找姚弥,这样就会很危险。

在后面的诊疗过程中,他在觉察到病人的依赖时,会尝试着通过将依赖转移给其亲人的方式来解决,同时也让病人认识到:我只是你医学上的朋友,但不会是你生活上的朋友。

而这一系列过程中,最重要就是沟通技巧。

姚弥至今仍记得自己的老师教导的一句话:如果你要做全科医生,必须学会和不同的人沟通,这是你必须要具备的基本素质。

这是一个不断学习、不断精进的过程。

对于全科医学来讲,一切都是新的。也因为更多像姚弥一样优秀的全科医学人才的加入,全科医学正在中国逐渐向前推进!

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