王建秀 王建秀

医疗传统领域变革的独立观察者。 tougao@geekheal.com

1976年,在台湾,一家私立医院的诞生影响了整个台湾的医疗格局。

台塑集团创始人王永庆为纪念他的父亲王长庚,于1976年创办了一家民营医院——台湾长庚纪念医院。

这也是台湾第一家不收红包、平民化的大医院,也是一家非营利性质的医院。

那时候,台湾医疗院所的医疗品质不齐,医疗事故和纠纷频繁发生,大型医院的病床一床难求,偏远地区的医疗资源不足。

根据台湾私立医疗院所协会秘书长吴明彦的回忆,1950年~1960年间,台湾政府的主要任务是加强公立医院建设,建立了台湾荣民医院等大型医院。彼时,公立医院为医疗体系的主力。

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► 王永庆的父亲王长庚先生因腹部急症即不幸去世。王永庆不希望类似悲剧继续上演,他在1973年的时候捐赠创院基金,于1976年12月创立了“财团法人长庚纪念医院”。

 

 

根据医院公开的资料记载,当时建院的目标主要有四个。

第一,不以赚钱为目的。

第二,要能服务中低阶层民众。

第三,具有一、二千床以上的大规模医院,不单是治病规模大而已,而是要够大才能专业细分,有量才有质,培养专精的人才。

第四,希望能不断引进及发展新的医学科技研究,持续创新将医疗技术达到一流水准。

第五,透过合理的制度,吸引最好的医师,提供最好的设备仪器,成为世界一流的医院。

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► 长庚纪念医院某院区掠影。医院网站记载,台北长庚医院于1976年12月1日开业,创院院长是罗慧夫医师,副院长是张锦文。

长庚医院建成之后,进行了一系列前所未有的创新,主要做了几件事情:

明令全院同仁禁收红包,杜绝陋习。

废除了住院保证金,建立了先看病、后付费的制度。

为了维护慢性肾衰竭病人的生活品质,让他们能够正常工作与生活,医院大幅降低了肾透析费用。

建立了主治医师制度,改革主治医师薪酬方式(也就是常说的PF医师薪酬制度)。医院由一名主治医师(Attending)带领1~2名年轻医师(Fellow)和几名住院医生(Resident),组成一个医疗小组,全权负责患者的门诊、住院、手术、会诊、出院后随访等一系列医疗服务工作,并对所负责的患者的医疗服务质量把关,其中Attending医师具有医疗的决定权。药师、检验师、放射师、康复治疗师、护士、社工等,组成团队,围绕患者服务。

为了防止医院不因规模庞大而效率降低,长庚医院仿照企业的事业部形式设立了科系制度。其层级是:总部(行政中心)→院区(院长、管理部)→责任中心(收益中心—医务专科,成本中心—处、课)。每一个专科是一个独立经营的利润中心,同时各科系也是成本中心。

长庚医院对于医师的管理有一个理念:医师不是员工,而是合伙人。其绩效管理实行“三三三制”:即以科为单位,将整个月的诊疗收入集中起来,按照临床贡献、教学、科研三部分进行重新分配,按照各占1/3比例分为三个部分,然后再通过计算点数重新分配,比率根据不同岗位进行调整。

为防止收入差距过大,以及因为收入差距过大可能会引致医师或者偏重教学忽视诊疗,或者偏重诊疗忽视研究,医院再根据每一位医师的年资和职务等因子设定奖金的上限,超过部分归入医院主治医师诊疗基金,用以补助主治医师的退休金、必要的进修学习、参加学术会议,以及那些收入虽不理想但又属于必设专科的医生。

以上引入企业管理的做法都极大节约了成本,减少了成本浪费。在中国社科院公共政策研究中心举办的“2016年经济社会转型中的公共治理”论坛演讲期间,吴明彦列举了最新的医院盈利排名,其中林口长庚纪念医院排第一,当年盈余为27.8亿台币。排在第二名的是中国医药大学附设医院,盈余为17.3亿台币。第三名是台湾大学附设医院。

“当时,长庚医院把企业医院的采购管理、成本管理、库存这些东西引进来,被保守派医生骂,被台大骂,但后来他们不得不学。” 吴明彦回忆。

吴明彦说,和公立医院比起来,私立医院的优势是管理弹性好。如果某个医生表现不好,可以立即辞退他,行政成本低,节省下来的费用可以提高医生工资。

“比如,台大医院的行政成本可能10%,但长庚医院的行政成本只占5%。其他医院的人力成本是45%,而长庚医院的人力成本是50%。利润方面,长庚医院是7%,而台大医院是3%。从薪酬比较来看,如果长庚薪水外科是一个月5万元人民币、内科是4万元人民币,台大医院平均比长庚少1万元人民币。” 他说。

而主治医师制度已经被公成为优秀的医疗制度,乃至大陆公立医院、私立医院纷纷取经借鉴。

吴明彦说:“台湾长庚用了40年时间,把台湾大学附属医院荣总医院干掉了。这个医院是什么地位?它的地位相当于大陆的北京协和医院。”

长庚医院的建立和标杆作用,影响了一大批后来的私立医院。

吴明彦在回顾台湾长庚医院的成长时不断感慨:“40年前,台湾公立医院占60%,私立医院占40%。现在,格局完全倒过来了,台湾私立医院占70%,公立医院占30%。”

1970年~1980年间,台湾开始鼓励私人医疗资本进入医疗体系。这段时间内,私立医院的病床数量大幅度增长,并且反超公立医院。

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► 台湾公立医院和私立医院经营模式比较(来源:吴明彦演讲PPT)

90年代后期,随着竞争加剧,私立医院开始趋向于联合,走集团化路线。“800多家私立医院不断竞争、合并,最后只剩下了400家医院。”

台湾政府也尝到了改革的幸福,公立医院也逐渐改革。

从1980年开始,台湾公立医院开始了改革。首先是公立医院与私立医院开始合作,进行PPP公私合营。1985年以后,台湾财政对公立医院的支持减少,要求公立医院自负盈亏,政府的补助大幅下降,公立医院的经营形式开始出现多元化的发展。与此同时,私立医院体系的床位数、医务人员数大幅度上升,政府为其提供发展基金、保险资源等。

1996年开始,台北荣民总医院实施了绩效奖金制度。接下来1998年,台大医院的李源德院长规定,所有的院长主管必须拿到台湾大学EMBA的学位,甚至将医院的库存单位直接外包,强调药品采购的利润。2003年,台湾署立丰原医院院长徐永年最早推动了平衡计分卡的运用、联合采购。2004年起,荣民医院体系逐步推动了经营整合计划,2009年,台大医院陆续设立了分院、合并云林医院分院、金山分院等,酝酿集团式经营。

私立医院的进入给台湾医疗体系带来了全新的格局,“政府不需要盖那么多的医院,公立医院也不需要扩大,公立医院的补助就会越来越少了,民营医院就开始大幅度的发展。”

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► 进入大陆发展的厦门长庚医院。

可能很多朋友要问了,台湾私立医院能做这么好,政府到底做了哪些事情呢?

吴明彦介绍,1975年以后,社会资本举办非营利性医院可以免除25%的营利所得税。同时,行政部门可以做到社会办医和公立医院同等标准,比如,医院开业当天就获得医保资质。

90年代,为了鼓励民营医院,台湾成立了医疗发展基金,用来奖励民间投资医疗产业,补助兴建医院。

他回忆道:“这是台湾一个卫生部长所做的,他的眼光非常有远见。我问他,‘ 从来没有一个部长级的人、拿政府的钱去设立基金,鼓励私立医院发展,你想法是什么?’他说:‘ 拿钱来补助私营医院,你们越竞争,价钱越来越低,对人民就是最好的。你们会竞争质量,越竞争,对民众越来越好,质量越来越好。’”

吴明彦总结认为,台湾医疗体系的成功是管理式竞争的最优结果。“在台湾这个小岛上,为了生存下去,私立医院必须用各种管理方式活下来。私人医院之间的竞争的关系,进一步促进了公立医院的竞争。这样的效果就是,政府对公立医院的补助越来越少,政府压力越来越少。整个医疗体系变成了最有竞争力的体系。”

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