郑捷 郑捷

3月末,投资界大咖高盛投资(GoldmanSachs)3700万美元投给了中国启明医疗器械有限公司,启明医疗此前还获得红杉资本中国基金等投资。这公司有多大来头能引来高盛和红杉俩国际巨头?

他们官网如此描述:公司定位于国际先进的介入人工心脏瓣膜系统的开发及产业化,填补国内空白,研发的主动脉瓣膜产品率先完成国内临床试验。公司迄今申报34项中国发明/实用新型专利,7项发明专利已授权。8项已提PCT申请国际保护,具有自主知识产权。介入人工心脏瓣膜是什么鬼?我们先来科普下。

心脏由左右心室,左右心房四个腔组成,心房或心室间互不相通。在心房和心室、心室和动脉血管之间就是瓣膜,它们是房门,关闭时阻止血液流入心室,打开时配合心脏的收缩舒张,将血液从心脏射入动脉。如果它们发生病变被迫退休,就会引发血液回流,供血不足等问题,轻者会感到乏力、呼吸困难、眩晕,重者会引发心绞痛,血栓栓塞和心脏衰竭。

最初瓣膜病变只能使用药物保守治疗。20世纪后期出现了人工心脏瓣膜置换术(SAVR),通过外科开胸术植入人工瓣膜。2010年美国共施行65000例主动脉瓣置换术,不过手术问题也不少:机械瓣膜需长期抗凝,生物瓣膜保质期短,尤其对高龄高危人群,外科手术风险大。而主动脉瓣病变随年龄增长发病率呈火箭式上升,两年后死亡率超过50%⑴,但高龄患者大多只能保守治疗。

进入21世纪,他们终于迎来经导管主动脉瓣膜置入术(TAVR),也就是介入式人工心脏瓣膜这一福音,此术2002年由法国Criber医生首次报道,经过多年发展,目前有爱德华(Edwards)和美敦力(Medtronic)两家公司产品通过了美国FDA审评,上市销售。而国内2015年以后TAVR的关注度与日俱增,所以启明医疗会受到更多投资者的关注。

 

B1426575351_smallTAVR术示意图

TAVR术常见通过股动脉送入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开,完成瓣膜置入,手术无需开胸属于微创。TAVR术对比保守治疗或SAVR术,它对高龄患者有更多益处。在爱德华官方公布数据中,重度主动脉狭窄病人使用THV瓣膜与保守疗法进行比较,可见高龄高危患者进行TVAR手术后1-2年的生存率和生活质量上都优于保守治疗⑵。

 

QQ截图20160405223615EdwardsTHV和标准疗法全因死亡率减少值对比

QQ截图20160405223736EdwardsTHV和标准疗法血液动力学对比

QQ截图20160405223720EdwardsTHV和标准疗法NYHA(心力衰竭)级别对比

在美敦力官方公布的数据中,使用CoreValve瓣膜和SAVR手术进行比较,也能得出TAVR在术后生存率和生活质量都占优的相同结论⑶。

 

QQ截图20160406095407CoreValve和SAVR两年全因死亡率对比

QQ截图20160406095424CoreValve和SAVR随时间变化血液动力学、有效瓣膜面积对比

QQ截图20160406151654CoreValve和SAVR随时间变化NYHA级别对比

为了避免两家公司王婆卖瓜自卖自夸的嫌疑,我们也查阅并汇总了一些相关资料,可见虽然在死亡率上TAVR更少,尤其是5年死亡率TAVR占明显优势,但是由于器械问题产生的瓣周漏和并发症还是较严重,需要改进产品。

 

QQ截图20160407084917TAVR和SAVR的比较⑷⑸

QQ截图20160406113612TAVR和标准疗法五年全因死亡率对比(6)

gr2爱德华Edwards产品(左1、左2)美敦力Medtronic产品(右1、右2)

QQ截图20160406100413美敦力CoreValve输送系统和EvolutR输送系统的比较

如此看来,介入式人工瓣膜有共同的缺点:瓣周漏,器械问题引发的并发症,还有就是需要植入心脏起搏器,并且价格昂贵。目前上市产品纷纷推出升级型号,并在2015年通过FDA审评。比如Sapien3瓣膜外部有一个由聚对苯二甲酸乙二醇酯组成的“围裙”,降低瓣周反流。再比如EvolutR瓣膜允许瓣膜撤回,并拥有延长的“围裙”结构延长附着区,减少瓣周反流,而且新技术可以装载更大的瓣膜,使其和心脏内壁更紧密贴合,定位更精准;并且进一步缩小介入导管的尺寸,最窄可在5mm直径动脉内运行–这样会对血管造成更小的损害,减少了手术中血管破裂和脑卒中的风险。

TAVR的升温使其他公司也积极研,比如圣犹达的Porticovalve瓣膜系统,波士顿科学公司的Lotusvalve瓣膜系统,Direct Flow Medical的Direct Flow瓣膜系统,都属于自彭式瓣膜系统,甚至连爱德华都摒弃了球囊膨胀式瓣膜系统转而开发自彭式centera瓣膜系统(7)。

经导管微创技术的应用前景广阔,TAVR技术除了使用在高龄高危的主动脉狭窄治疗中,在中低危人群中也有很好的效果:研究共入选1076例患者,患者30天全因和心血管死亡率分别为1.1%和0.9%,两年的全因死亡率差异不大(TAVRvsSAVR:8.0%vs9.8%;P=0.8)。

除此之外,2012年开始实施Melody瓣膜经导管肺动脉瓣中瓣手术,2014年世界首例经导管二尖瓣植入(TMVI)成功,2015年世界首例人体经导管三尖瓣修复手术成功,可见介入式治疗在瓣膜病变的研究上更加全面立体。

在中国2010年由复旦大学中山医院开展第一例TAVR手术,并且近年来临床关注度持续升温,2016年2月武汉亚洲心脏病医院成功为一78岁老太进行TAVR术,成为湖北首例(8)。虽然国外的先进器械没有正式进入国内,国内介入式人工瓣膜也几乎是块处女地,但是TAVR的应用被大多数医生看好,国内启明医疗也积极和阜外心脑血管医院等机构合作,自主研发产品也有望在2016年成功上市,填补国内空白,这也就不难理解高盛对启明医疗的投资。

参考文献

1、JohnA.Jarcho,Catherine M.Otto.andBernardPrendergastAortic-ValveStenosis-FromPatientsatRisktoSevereValveObstructionThenewenglandjournalofmedicine

2、http://www.edwards.com/zh/Products/TranscatheterValves/Pages/cohort.aspx

3、http://www.corevalve.com/intl/proof/corevalve-us-pivotal-trial-high-risk-study/index.htm

4、OsamaAlsara,AhmadAlsarah,andHeatherLaird-FickAdvancedageandtheclinicaloutcomesoftranscatheteraorticvalveimplantationJGeriatrCardiol.2014Jun;11(2):163-170.

5、ConteJV,etal.Transcatheteraorticvalvereplacementwithaself-expandingvalveandsurgicalaorticvalvereplacementforaorticstenosisinpatientswithpriorcoronaryarterybypassgrafting.Presentedat:AnnualMeetingoftheSocietyofThoracicSurgeons;Jan.24-28,2015 SanDiego.

6、Arie P Kappetein The Lancet, Vol. 387, Issue 10025,p1312–1323

7、Mathew R. Williams; Puja B. Parikh, Cardiology Today’s Intervention, January/February 2015

8http://hb.sina.com.cn/news/b/2016-03-01/detail-ifxpvzah8461190.shanb

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