王新凯

繁华落尽,尘埃未定。3月2日,国家卫生计生委发布《医师执业注册管理办法》,于2017年4月1日正式实施。同日发布的还有关于《办法》的解读。
对比1999年7月颁布实施的《医师执业注册暂行办法》,新的《办法》主要变化体现在:其一,将医师执业地点由过去的“医疗、预防、保健机构”修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”,执业医师的注册地点为省级行政区划,执业助理医师的注册地点为县级行政区划,实现“一次注册、区域有效”。医师在医疗、预防、保健机构执业以合同(协议)为依据,确定一家主要执业机构进行注册,其他执业机构进行备案,执业机构数量不受限制。这就保证了医生在特定区域内流动的自由性。其二,《办法》第四条规定,国家建立医师管理信息系统,实行医师电子注册管理。通过网上“一站式”注册服务,改进原有注册模式,方便医师办理注册、变更、注销等事项,有效提升政务服务水平。其三,《办法》第二十二条规定,国家实行医师注册内容公开制度和查询制度。地方各级卫生计生行政部门应当按照规定提供医师注册信息查询服务,并对注销注册的人员名单予以公告。确立公开和查询制度,既加强政务公开,主动接受社会监督;又便于社会公众自主选择医疗服务,满足群众多层次多样化的医疗服务需求。

仔细梳理近些年关于医师多点执业的改革,就会发现,一路走来并不怎么顺利。

2009年9月,根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业”(3)的要求,原中华人民共和国卫生部发布《关于医师多点执业有关问题的通知》。正式拉开了中国医生多点执业的改革之路。

然而,这一纸红头文件中语句磕磕绊绊。一边大力鼓励医师、医疗机构、卫生行政部门推进多点执业政策落地,另一边又划了诸如“医师受聘到其他医疗机构执业,应当经所在单位和相关卫生行政部门批准”(4)等原则性框框。政策落实到省级层面之后,各界都处于观望状态,甚至一些医师还是更喜欢私底下“走穴”。如此尴尬一直持续到2015年。

2015年1月,国家卫计委、国家发改委、人社部、国家中医药管理局、中国保监会联合印发了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》,取消了医师执业地点数目受限制的规定(5),将医师多点执业改革试点推向高潮。

一时间,深圳“全面放开医师执业地点限制”“医师多点执业将无需第一执业地点同意”“鼓励深圳市外中级以上注册医师来深执业”;北京“多点执业撬动医院人事改革”;浙江“医疗机构允许所聘医师在法定工作日每周安排一天用于多点执业”;江苏“只要符合条件,多点执业范围不限,全省都可以”……

从2009年起步,于2015年遍地开花的医师多点执业,一直被寄予促进优质医疗资源下沉、完善医疗人才体系的厚望。

然而,据陕西日报2017年1月9日报道,西安市目前仅有一位执业医师进行了注册申请。在此前的试点过程中,也鲜有人问津(6)。在此报道的两个月前,《西安市医师多点执业管理办法(试行)》发布,一年前,《陕西省医师多点执业实施意见(试行)》出台。

事实上,2016年3月《陕西省医师多点执业实施意见(试行)》发布之前,医师多点执业已经在陕西展开试点。西安市2012年就曾鼓励医生到阎良区、周至县进行多点执业,但基本无人申请。

更加尴尬的是,市场对于医师多点执业的需求广泛存在。“西安的医疗资源总量丰富,但老百姓还是感到看病难,问题就在于结构布局不合理,特别是基层的能力太弱。”西安市卫计委医政医管处处长闫自强表示(6)。缘何至此?这让笔者想起当年备战高考时的一段往事——春暖花开的季节,学校组织篮球比赛,唯独我们班不在其中,缘由是吾班乃年级之重点班,不可荒废大好时光于此等蛮力运动。听着窗外一声声呐喊,班主任看出了我们躁动的内心。最后本着劳逸结合的宗旨,班主任决定,想去看篮球比赛的,打个假条就可以去。然而后来并没有一个人出去的。一是因为找班长要假条、写假条、再找班主任签字也忒故意折腾了点,二是抬头就是高考倒计时的大牌子想想还是算了吧。医师“体制内”身份难以打破、现有工作量饱和的困境,也并非西安市独有。可以预见的是,在国家卫计委重新修订和颁发《医师执业注册管理办法》之后,接下来各个地方也都将会有针对性地出台具体方案。多点执业政策的不断“松绑”,也一定会倒逼医师人事管理、薪酬管理等配套制度的改革,促进多点执业的有效落实。
当然,一些胃口大的人,期待的则是“自由执业”的降临。聊到自由执业,就不得不提美国经验。美国的医生的执业方式,大致可以分成三种。第一种是医生加入一家医院成为员工,医生与医疗机构的关系就是普通的雇主与雇员的关系;第二种是自己在社区内开设诊所;第三种是加入一个医生组织,医生组织会代表医生和保险公司以及医院签约,医生在签约的医院内行医(7)。三种执业方式各有利弊,但可以确定的是,美国有相对健全的医疗责任险体系和保险分账制度。有了这些基础的制度保障,医生才能“自由”地做出选择。而医生是否“多点执业”或者“自由职业”,更多的是医生的个人职业追求,和收入并没有直接的关系。也许,多点执业这个概念被引进时,其真实的初衷是希望能够给不同的医生更多不同的自由选择,而不是指出一个美好的方向,让大家都跟着走。

况且美国的医疗资源不均衡问题,丝毫不比其他国家轻松。而在解决偏远地区医疗问题上,美国也不是靠所谓的“多点执业”或“自由执业”,主要靠的还是政府引导和资助的初级保健机构“联邦政府认证的健康中心”(Federally Qualified Health Center)。再辅以发展当地医疗人力资源、医疗教育等方式。

美国的实践和做法只能供中国医院管理者和政策制定者参考,而美国完善的服务体系和保障制度,既不是已经完工的大厦,也不是一蹴而就达到今天的高度。美国医院和医生的关系也是分久合,合久分。最好的状态,似乎永远在设计中。

看看隔壁家的《慈善法》,历经数十年的波折,几度搁浅,终成正果。作为世界人口大国,在探索出一条适合本国国情和经济状况的医改之路上,虽荆棘密布,各界都不曾放弃努力。

卫计委的《医师执业注册管理办法》不是最好的制度,但却是最安全的制度。一条是最安全的路,一条是最好的路,中国的政策制定者永远选择前者。而加上时间的维度之后,历史就会证明,这种选择也是最好的。

参考文献:
[1]http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3576/201703/71283f0f384748ddbdc3c74e75f40ba4.shtml
[2]http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3576/201703/3f8de749eebd4a1ebf1961c78ad4be7e.shtml
[3]http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm
[4]http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s2908/200909/42823.shtml
[5]http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7655/201501/8663861edc7d40db91810ebf0ab996df.shtml
[6]http://www.sxdaily.com.cn/n/2017/0109/c266-6089542-1.html
[7]http://zk.cn-healthcare.com/doc-show-3850.html
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