王建秀 王建秀

医疗传统领域变革的独立观察者。 tougao@geekheal.com

昨天看到,群友们在讨论医生该挣多少钱的问题。有人说,医生被私立老板忽悠去了,第一年好好的、结果第二年啥都没兑现。有人说,医生现在靠飞刀手术的收入,就能高得超出乎你的想象。还有人说,可怜的儿科医生月收入只有 4、5千块。

前不久,人社部刚刚发了公立医院薪酬改革文件,大致的方向已定。从今年开始乃至未来几年,医生群体们真的应该好好关心一下怎么发工资的问题了,甚至应该好好关心一下未来职业规划。为什么这么说?我们看看现在这些地区公立医院薪酬的存量改革就知道了。

改变一:北京知名专家不再按件计酬

2015年,东北妹子对黄牛的一声怒吼后,北京大型公立医院创造了“知名团队、内部分级诊疗”的模式。截止2016年12月,天坛医院、宣武医院、同仁医院、安贞医院、世纪坛医院、朝阳医院、儿童医院、妇产医院、安定医院9家医院的36个知名专家团队开展了院内层级诊疗工作模式。

在此模式里面,最关键的是薪酬方式发生了改变。知名专家不再采用单纯按工作量提成的方式进行绩效奖金兑现,而是以“疑难疾病诊治率、团队转诊落实情况、团队作用发挥情况、人才培养和梯队建设情况”等作为团队绩效考核依据,保证与门诊相关的绩效奖励不低于上一年度同期水平。

例如,北京同仁医院在试点初期,对知名专家实际收入不足的部分由医院给予补偿,保证知名专家门诊收入水平不低于上年。

改变二:陕西宝鸡突破既有的绩效工资

根据国家卫计委近日的简报消息,宝鸡市公立医院薪酬改革的做法是,“实行岗位加绩效工资制,把政策工资档案化,将政策性工资中的基本工资部分予以保留,其余工资部分按岗位核定绩效,个人收入分配重实绩、重贡献,并向优秀人才、关键岗位和高风险岗位倾斜,突出一岗一薪、异岗异酬,适应行业特点的人事薪酬制度逐步建立。”

上述提到的政策性工资,一般指对事业单位人员发放的工资。一位管理者告诉我,这些薪酬包括:

第一,基本工资。基本工资包括:(1)岗位工资,这是根据职称、工作年限而制定的薪酬标准。举个例子,甲乙两个人的职称相同,工作年资不同,那么岗位工资就不同。(2)薪级工资,一般和工作的表现和年资有关系。

第二,绩效工资,过去人社部对公立医院的绩效工资按总量制定,不会涉及到岗位和科室,参照社会平均工资制定。一位从事管理研究的朋友表示,这部分总额是不能突破的。

第三,津贴。这部分津贴包括艰苦边远地区津贴,特殊岗位津贴补贴。

宝鸡市的做法只保留了岗位工资和薪资工资,打破了过去人社部制定的绩效工资。一般来说,公立医院的岗位分为“医、护、技、药、管”五个岗位。

该市公立医院的绩效工资全部按照岗位,根据工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等指标进行考核,考核结果与岗位聘用、职称晋升、岗位薪酬挂钩。

实施后的结果怎么样呢?根据国家卫计委的消息,宝鸡市6所市属公立医院医务人员年人均收入由2012年的48,516元增至2015年的71,629元,比社会平均工资高出99%。学科带头人年人均收入由2012年的73,510元增至2015年的100,900元,比社会平均工资高出222%。

读者们可以注意到,年薪10万元对北上广等一线城市并不算什么。薪酬改革后,这些大城市依然是吸引医生工作最好的地方。

改变三:尤溪县人民医院实行医生年薪和工分制

三明改革以医生年薪制著称。以三明市尤溪县医院为例,院长和医生都按照年薪制发放工资。

根据国家卫计委《在2015年深化医药卫生体制改革工作电视电话会议上的发言》,该医院年度工资总额核定根据当年医务性收入(此项收入中,不含药品、耗材、检查化验收入)、市级院长考核分、工资系数、调整系数乘积进行核定。向临床一线倾斜,按医生、护理和行政后勤管理团队5:4:1的比例实行内部分配。

最初,该医院对医生和后勤人员的激励方式是不一样的,对医生实行年薪制,对护理和行政后勤管理人员实行绩效薪酬。

根据医生职称水平,尤溪县人民医院把医生的年薪划分为4个级别8个档次,主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师最高年薪分别为25万元、20万元、15万元、10万元。医生要通过所在科室或专业组的工作量和工作质量双重考核,才能获得目标年薪。

绩效考核则分为两个部分,一是“工作量百分制考核”,主要包括医务性收入、出院人数、门诊人次数、医疗风险系数、科室成本结余、工作饱和率等,采取年终考核,分值用于确定各科室或专业组的档级年薪;二是“工作质量百分制考核”,主要包括医疗质量、医疗费用控制、医德医风等,采取每月考核,分值在当月预发年薪中运用。

根据国家卫计委网站的消息,三明年薪制改革使医务人员特别是医生待遇明显提高。2014年,医院主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师平均年薪比改革前的2011年分别提高90.4%、92.7%、93.3%、88.3%。全院医生平均年薪11.5万元,是全县职工岗位平均工资的2.5倍。

2015年,尤溪县人民医院在职、在岗的护理、药剂、行政后勤人员,全部纳入目标年薪管理,并通过工分制考核计算来实现。

至此,医生的目标年薪由基础年薪和绩效年薪两部分构成。基础年薪占总薪酬的30%,通过定性工分兑现;绩效年薪占70%,通过工作量、工作质量工分兑现;另外还专门设立了奖惩工分,根据医院管理需要,制定具体实施办法对科室(个人)奖励或扣罚一定工分。所有职工人事档案工资只用来测算“五险一金”和退休后工资。

对比发现,根据2016年国家卫计委的信息,尤溪县人民医院工资总额的影响因子中增加了保留基数工资。所以,该医院工资总额的计算方式是:

全院工资总额=保留基数工资+当年医务性收入(不含药品、耗材、检查化验收入)×医院工资系数(市级核定)×当年度院长考核得分×调节系数(1.25倍)。

总额敲定后,医院按照不同团队划分年薪总额。原则上,医生(技师)团队占50%左右,其中医技团队占9.5%,退休返聘医生等其他团队占10%。护理、药剂团队占40%左右,其中护理团队占36%,药剂团队占4%,行政后勤团队占10%左右。

那么,什么是工分制呢?尤溪县人民医院的总工分数与核定的全院工资总额一致,也就是说:一个工分相当于一块钱。以某医生为例,其总工分由基础工分和绩效工分构成,基础工分占30%,绩效工分占70%。

其中,基础工分由职称、工龄、职务等要素构成,职称在其中的影响比较关键,同级别职称在临床、医技、护理、药剂、后勤的工分比例不同。每一部分的算法,在这里就不详细说明了。

绩效工分则是以不同职业团队的工作量和工作质量来计算分值,分团队考核。医生团队,分别考虑门诊和出院人次。门诊工分依据各级医师门诊人次数,其中口腔科、五官科、康复科、皮肤科等特殊科室按门诊小手术、小治疗、抢救等诊疗项目,运用以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)计算工分值。出院工分运用疾病诊断相关组(DRGs)进行计算。值得注意的是,RBRVS是国际通行的计算方式,包括保险公司的CPT-CODE等计算方式,都是按照RBRVS计算医生的劳动价值。

工作质量方面,以科室为单位,全院设11个考核小组,将每月的考核得分直接在当月预发年薪中应用。医生、技师团队按照医疗质量、药占比、医德医风等9大类41项指标进行考核,其中控费指标占25分。

改变四:上海把手术难度纳入考核体系

上海申康医院发展中心的做法是,“双控双降”,实行工资总额预算管理和内部绩效与分配制度改革。 这样的做法到现在为止已经实施了5年。

“双控”是指控制医疗收入增长率,重点控制均次费用增幅;控制医疗成本增长率,重点控制工资总额增幅。“双降”是指通过预算管理,引导医院合理使用药品及卫生耗材,降低药品收入和卫生材料收入增长率。

医院工资总额方面,上海根据病人满意度、医疗服务量、医疗服务质量、成本控制、资产运营效率和科研产出等因素,合理核定各医院工资总额预算增长幅度。

上海市属公立医院绩效考核体系和分配体系的影响因子包括:患者满意度、岗位工作量、工作难易度、服务质量、医疗费用控制、成本控制、医德医风、临床科研产出和教学质量,实行医务人员收入分配以绩效为基础、以考核为依据,与经济收入指标彻底脱钩。

同时,上海市属医院选择发病率高、费用比重大、诊断明确、治疗或处置方式较为一致的病种,开展了病种绩效分析,每季度向所有三级医院公布病种绩效情况。开展分析的33个病种涵盖13个临床专科、占住院业务量的18%、占住院医疗费用的31%;公布的绩效指标包括病例数、费用、费用结构和平均住院日等。

目前,上海已有2/3的医院将病种难度和手术难度考核纳入医院内部绩效考核,作为科主任考核、医疗质量考核的重要指标。

医生在市场上获得阳光收入是大势所趋

总结一下,目前公立医院的薪酬改革方式最重点的任务是:突破人社部既有的绩效工资体系,让医院内部有相对自主的分配权。

这些改革核心的原理是,根据不同岗位制定不同的方式,属于内部调整的存量改革。但这种存量改革只是解决了内部分配蛋糕的问题,并没有解决医疗行业到底应该有多少工资的问题、缺乏有效的市场参照,而且也没有摆脱职称、年资对薪酬的影响。

其次,公立医院薪酬改革直接受到医疗服务价格改革的影响。特别是在尤溪县人民医院的案例中可以看到,如果价格调整不到位,医务性收入受到影响,用于整体分配的收入依然杯水车薪。

最后,公立医院薪酬改革无法做到一刀切。这是因为城市之间的医疗需求、经济发展水平相差太大了。

我们可以看到上海、北京等地的薪酬调整是为了实现某种目标,比如北京是为了分级诊疗,而上海是为了提高医院处理疑难病的能力。

但这种薪水调整的方式对医生来说也许要打个问号,据有关人士透露,北上广深一线城市大医生、大主任现有的收入可达到年收入百万,私立医院主治医生年收入30~50万。

在国家对公立医院的管控越来越紧、两票制等多种因素共同作用下,医生收入的灰色空间日渐缩小,而用于分配蛋糕就那么大,体制内薪酬的大幅度提升显然不切实际。

未来,医生获得阳光高收入更好的姿态是练好技术本领和沟通本领,通过市场实现价值。不过,目前的市场也是野蛮市场,各行各业都存在类似的问题,特别是当医生合伙创业或者当高管的时候,更需要在法律等问题上补足知识。

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